См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 19 февраля 2019 г. N 90н
Форма
На бланке государственного
учреждения службы занятости
населения
Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением
государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы
от "___"________________20___г. N______
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ
СНИЛС________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
Дата рождения __________________________ Возраст________ Пол_____________
Гражданство______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(наименование документа)
серия _____ номер ______________ дата выдачи "____"______________20___г.
Кем выдан________________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
Адрес места пребывания __________________________________________________
Дата окончания регистрации по месту пребывания __________________________
Контактный телефон ________________________________________________
Семейное положение __________________Количество детей до 18 лет:___
из них до 3 лет ___
Отношение к занятости ________________________________________________
Основание незанятости ________________________________________________
Особые категории ________________________________________________
Дата наступления незанятости_____________________________________________
Образование ________________________________________________
Наименование образовательной организации, год окончания, квалификация
(профессия, специальность)_______________________________________________
Дополнительные сведения о квалификации __________________________________
ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Трудовая книжка N________________________________________________________
Квалификация, профессия (специальность),
должность, стаж работы: _________________________________
Перечень профессий (специальностей) _________________________________
Последнее место работы (службы):
сведения о работодателе: наименование ____________________________
ОКВЭД ____________________________
форма собственности ____________________________
Профессия (должность), стаж работы_______________________________________
дата увольнения__________________________________________________________
основание увольнения ____________________________________________________
средний заработок за последние три месяца________________________________
количество недель трудовых (служебных) отношений в
течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы _________________
Оборотная сторона
ОГРАНИЧЕНИЯ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
ПРИ ПОДБОРЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ
Заключение о пригодности или непригодности гражданина к выполнению
отдельных видов работ:
дата выдачи _____________________________________________________
срок действия _____________________________________________________
кем выдано _____________________________________________________
ограничения _____________________________________________________
Решение бюро медико-социальной экспертизы:
дата выдачи _____________________________________________________
кем выдано _____________________________________________________
группа инвалидности _____________________________________________________
степень ограничения к трудовой деятельности _______________
срок действия индивидуальной программы реабилитации или
абилитации инвалида _______________
рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и
видах труда _______________
рекомендации по оснащению (оборудованию) специального
рабочего места для трудоустройства инвалида ____________________
Достоверность сведений, представленных мною для получения
государственной услуги, подтверждаю.
С положениями Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N
1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" ознакомлен.
_____________________ _____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина) (дата)
Работник государственного
учреждения службы
занятости населения ________________ ________________ _______________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___"___________ 20___ г.