Приложение N 2. Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 19 февраля 2019 г. N 90н

 

Форма

 

На бланке государственного

учреждения службы занятости

населения

 

Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением

  государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

                 от "___"________________20___г. N______

 

                            СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

 

                                                    СНИЛС________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения __________________________ Возраст________ Пол_____________

Гражданство______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                          (наименование документа)

серия _____ номер ______________ дата выдачи "____"______________20___г.

Кем выдан________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес места пребывания __________________________________________________

Дата окончания регистрации по месту пребывания __________________________

Контактный телефон       ________________________________________________

Семейное положение       __________________Количество детей до 18 лет:___

                                     из них до 3 лет                  ___

Отношение к занятости    ________________________________________________

Основание незанятости    ________________________________________________

Особые категории         ________________________________________________

Дата наступления незанятости_____________________________________________

Образование              ________________________________________________

Наименование образовательной   организации,   год окончания, квалификация

(профессия, специальность)_______________________________________________

Дополнительные сведения о квалификации __________________________________

 

                          ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

 

Трудовая книжка N________________________________________________________

Квалификация, профессия (специальность),

должность, стаж работы:                 _________________________________

Перечень профессий (специальностей)     _________________________________

Последнее место работы (службы):

сведения о работодателе: наименование        ____________________________

                         ОКВЭД               ____________________________

                         форма собственности ____________________________

Профессия (должность), стаж работы_______________________________________

дата увольнения__________________________________________________________

основание увольнения ____________________________________________________

средний заработок за последние три месяца________________________________

количество недель трудовых (служебных) отношений в

течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы _________________

 

Оборотная сторона

 

                      ОГРАНИЧЕНИЯ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

                        ПРИ ПОДБОРЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ

 

Заключение  о  пригодности  или  непригодности  гражданина  к  выполнению

отдельных видов работ:

дата выдачи         _____________________________________________________

срок действия       _____________________________________________________

кем выдано          _____________________________________________________

ограничения         _____________________________________________________

Решение бюро медико-социальной экспертизы:

дата выдачи         _____________________________________________________

кем выдано          _____________________________________________________

группа инвалидности _____________________________________________________

степень ограничения к трудовой деятельности               _______________

срок действия индивидуальной программы реабилитации или

абилитации инвалида                                       _______________

рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и

видах труда                                               _______________

рекомендации по оснащению (оборудованию) специального

рабочего места для трудоустройства инвалида         ____________________

 

     Достоверность   сведений,   представленных   мною   для    получения

государственной услуги, подтверждаю.

     С положениями Закона Российской Федерации от 19  апреля  1991   г. N

1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" ознакомлен.

 

_____________________     _____________________     _____________________

     (подпись)             (Ф.И.О. гражданина)              (дата)

 

Работник государственного

учреждения службы

занятости населения ________________   ________________   _______________

                      (должность)          (подпись)        (Ф.И.О.)

"___"___________ 20___ г.