Приложение N 2. Форма N 103/У "Медицинское свидетельство о рождении"

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 27 декабря 2011 г. N 1687н

ФОРМА N 103/У

 

                           КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

 

                                      СЕРИЯ __________ N ______

 

                          Дата выдачи "_____" _______________ 20 _____ г.

 

 1. Ребенок родился: число _______, месяц ____________, год _______, час __________, мин. _________

 2. Фамилия, имя, отчество матери _________________________________________________________________

 3. Дата рождения матери: число _______, месяц ____________, год _______________

 4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:

     республика, край, область _____________________________ район ________________________________

     город (село) _________________________ улица _________________ дом _____________ кв. _________

                        /-\          /-\

 5. Местность: городская|1|, сельская|2|

                /-\     \-/ /-\      \-/

 6. Пол: мальчик|1|, девочка|2|

                \-/         \-/

 

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ЛИНИЯ ОТРЕЗА - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 

/----------------------------------------------\    /----------------------------------------------\

|Министерство здравоохранения и социального    |    |Код формы по ОКУД ___________________________ |

|развития Российской Федерации                 |    |Медицинская документация                      |

|----------------------------------------------|    |----------------------------------------------|

|Наименование медицинской организации          |    |форма N 103/у                                 |

|_____________________________________________ |    |Утверждена приказом Министерства              |

|адрес _______________________________________ |    |здравоохранения и социального развития        |

|Код по ОКПО _________________________________ |    |Российской Федерации от 27 декабря 2011 г.    |

|Для индивидуального предпринимателя,          |    |N 1687н                                       |

|осуществляющего медицинскую деятельность:     |    |                                              |

|Номер и дата выдачи лицензии на осуществление |    |                                              |

|медицинской деятельности                      |    |                                              |

|_____________________________________________ |    |                                              |

|адрес _______________________________________ |    |                                              |

\----------------------------------------------/    \----------------------------------------------/

 

                                МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

 

                                        СЕРИЯ _______ N_____

 

                         Дата выдачи "_____" ____________________ 20___ г.

 

 1. Ребенок родился: число ______, месяц _________________, год ______, час _______, мин. _______

 

                       Мать                                            Ребенок

----------------------------------------------------------------------------------------------------

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------

 2. Фамилия, имя, отчество ___________________   |11. Фамилия ребенка _________________________

 _____________________________________________   |_____________________________________________

                     /---\ /---\ /-------\       |12. Место рождения:

 3. Дата рождения    | | | | | | | | | | |       |республика, край, область ___________________

                     \---/ \---/ \-------/       |район _______________________________________

                     число месяц    год          |город (село) ________________________________

 4. Место постоянного жительства (регистрации)   |                        /-\          /-\

    республика, край, область ________________   |13. Местность: городская|1|, сельская|2|

    район ____________________________________   |                        \-/          \-/

    город (село) _____________________________   |14. Роды произошли:

    улица ________________ дом _____ кв. _____   |            /-\      /-\                /-\

                         /-\           /-\       |в стационаре|1|, дома|2|, в другом месте|3|,

 5. Местность: городская |1|, сельская |2|       |          /-+-/      \-/                \-/

                         \-/           \-/       |неизвестно|4|

 6. Семейное положение: состоит в                |          \-/   /-\         /-\

                             /-\                 |15. Пол: мальчик|1|, девочка|2|

    зарегистрированном браке |1|,                |                \-/         \-/

                             \-/          /-\    |

    не состоит в зарегистрированном браке |2|,   |

               /-\                        \-/    |

    неизвестно |3|                               |

               \-/                               |

 ---------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Оборотная сторона

                                /-\      /-\                /-\            /-\

 7. Роды произошли: в стационаре|1|, дома|2|, в другом месте|3|, неизвестно|4|

                                \-/      \-/                \-/            \-/

 8. ________________________________________ _________________________ ________________________

   (должность врача (фельдшера, акушерки),           (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

     выдавшего медицинское свидетельство)

 

 9. Получатель ___________________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)

 _________________________________________________________________________________________________

         (документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан: документ,

                               удостоверяющий полномочия получателя)

 

 "_____" ______________ 20.... г. Подпись получателя _____________________________________________

 

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ЛИНИЯ ОТРЕЗА - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                                     |                                    /-------\

 7. Образование:         /-\                 /-\     |16. Масса тела ребенка при рождении | | | | | г

 профессиональное: высшее|1|, неполное высшее|2|,    |                                    \-------/

        /-\           /-\\-/                 \-/     |                                    /---\

 среднее|3|, начальное|4|;                           |17. Длина тела ребенка при рождении | | | см

        \-/           \-+-\          /-\             |                                    \---/

 общее: среднее (полное)|5|, основное|6|,            |18. Ребенок родился:

          /-\           \-/          \-/             |   при одноплодных родах                   /-\

 начальное|7|;                                       |   при многоплодных родах: которым по счету| |

          \-/        /-\            /-\              |                                           \-/

 не имеет образования|8|; неизвестно|9|              |                                           /-\

                     \-/            \-/              |                           число родившихся| |

 8. Занятость: была занята в экономике:              |                                           \-/

 руководители и специалисты высшего уровня           |

             /-\                    /-\              |

 квалификации|1|, прочие специалисты|2|,             |

             \-/          /-\       \-/              |

 квалифицированные рабочие|3|, неквалифицированные   |

        /-\               \-/         /-\            |

 рабочие|4|, занятые на военной службе|5|; не была   |

        \-/                    /-\    \-/            |

 занята в экономике: пенсионеры|6|, студенты и       |

         /-\                   \-/                   |

 учащиеся|7|, работавшие в личном подсобном          |

         \--\             /-\        /--\            |

 хозяйстве|8|, безработные|9|, прочие|10|.           |

          \-/             \-/        \--/            |

 9. Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке)   |

 /---\                                               |

 | | | недель                                        |

 \---/                                               |

 10. Которым по счету ребенок был рожден у           |

        /---\                                        |

 матери | | |                                        |

        \---/                                        |

----------------------------------------------------------------------------------------------------

 

19. Лицо, принимавшее роды:

                     /-\                    /-\             /-\

врач-акушер-гинеколог|1|, фельдшер, акушерка|2|, другое лицо|3|

                     \-/                    \-/             \-/

20. ________________________________________ _________________________ _____________________________

    (должность врача (фельдшера, акушерки),           (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

    заполнившего медицинское свидетельство)

 

 Руководитель медицинской организации,

 Индивидуальный предприниматель,

 осуществляющий медицинскую деятельность     _________________________ ______________________________

           (нужное подчеркнуть)                       (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

 

Печать