Приложение. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение
к Положению о порядке
реализации Закона Томской области
от 9 декабря 2013 года N 209-ОЗ "Об оказании
государственной социальной помощи на основании
социального контракта в Томской области"

Форма

Руководителю _____________________________________

(Наименование органа социальной защиты населения)

от _______________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Адрес места жительства (пребывания): ________________

__________________________________________________

_________________________________________________

Телефон: _____________________

______________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу оказать мне государственную социальную помощь в соответствии с Законом Томской области от 9 декабря 2013 года N 209-ОЗ "Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта".

(Далее заполняется в зависимости от направления расходования выплаты)

Для ведения личного подсобного хозяйства по направлению (выбрать нужный пункт):

1) приобретение крупного рогатого скота, других сельскохозяйственных животных, а также птиц, пчел и (или) кормов для них;

2) приобретение посадочного материала и удобрений для почвы;

3) приобретение сельскохозяйственного инвентаря и техники для обработки приусадебных участков;

4) строительство и (или) ремонт объектов для содержания сельскохозяйственных животных и птиц, пчел;

5) приобретение имущества, используемого при ведении личного подсобного хозяйства (указать какого имущества) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___

На цели (указать цели):

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

Социальную выплату для приобретения коровы и кормов в 2009 году в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 08.05.2009 N 89а "О мерах социальной поддержки многодетных семей, имеющих четырех и более несовершеннолетних детей" и (или) единовременную денежную выплату на развитие личного подсобного хозяйства в 2012 году в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 16.03.2012 N 96а "О предоставлении за счет средств областного бюджета отдельным категориям малоимущих многодетных семей единовременной денежной выплаты на развитие личного подсобного хозяйства в 2012 году", и (или) единовременную денежную выплату на развитие личного подсобного хозяйства в 2013 году в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 15.02.2013 N 61а "О предоставлении отдельным категориям малоимущих многодетных семей единовременной денежной выплаты на развитие личного подсобного хозяйства на территории Томской области" получал/не получал (нужное подчеркнуть).

Сообщаю, что общий доход моей семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

с ____________ по	___________, составляет:
(чч.мм.гггг)	(чч.мм.гггг)

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1.	Доходы (заработная плата, пособия, компенсации), полученные по всем местам работы, в том числе в связи с увольнением (по сокращению): 1) заявителя; 2) членов семьи
2.	Денежное довольствие, дополнительные выплаты и продовольственное обеспечение, полученные по месту службы, пособие по увольнению с места службы
3.	Выплаты социального характера:
	1) пенсии, дополнительное материальное обеспечение пенсионеров, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)
	2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
	3) стипендии и компенсационные выплаты по месту учебы
	4) пособие по безработице, материальная помощь, стипендия, получаемая безработными в период обучения и переобучения, и иные выплаты безработным гражданам
	5) государственные пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком, иные компенсационные и социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, Томской области, органами местного самоуправления, организациями
	6) ежемесячные суммы, выплачиваемые по возмещению вреда жизни и здоровью
4.	Иные виды доходов:
	1) доходы от занятия предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
	2) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
	3) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
	4) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
	5) алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
	6) проценты по банковским вкладам
	7) наследуемые и подаренные денежные средства
	8) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, Томской области, органами местного самоуправления, организациями

Перечисление социального пособия прошу производить через (выбрать нужный пункт):

1) оператора почтовой связи ____________________________________________________;

(Номер почтового отделения)

2) кредитную организацию;

Сообщаю реквизиты моего счета в отделении N __________ филиал N ______________

кредитной организации _______________________________ для перечисления выплаты.

_________________________________________________________________________ ___

(Наименование кредитной организации)

3) иным способом, предусмотренным действующим законодательством _________________________________________________________________________ ___

(Указать способ выплаты)

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу, по электронному адресу (выбрать и указать способ доставки уведомления) _____________________________________

"__" ___________ 20__ г.

Подпись заявителя ___________________

Я, ______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес: ____________________________________________________________________,

номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его орган ______________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам

_________________________________________________________________________ ___

(Наименование и адрес органа социальной защиты населения)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство;

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.);

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

наличие (отсутствие) судимости;

сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с оказанием государственной социальной помощи, установленной Законом Томской области от 9 декабря 2013 года N 209-ОЗ "Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта", и для реализации полномочий, возложенных на ______________________________________________

(Наименование органа социальной защиты населения)

действующим законодательством.

Я ознакомлен (а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на орган социальной защиты населения полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: _______________________________________

(Число, месяц, год)

_______________________________________

(Подпись)

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.	Специалист _______	(_________________)
		(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Линия отреза

Расписка-уведомление о приеме документов на ________ листах принята.

Регистрационный номер заявления: __________________________________________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.

Специалист _______	(_________________)
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)