Приложение. Заявление на участие в конкурсе на лучшую инновационную организацию Томской области

Приложение
к Положению о конкурсе на лучшую
инновационную организацию
Томской области

Форма

В Конкурсную комиссию

по проведению конкурса на лучшую

инновационную организацию

Томской области

Заявление
на участие в конкурсе на лучшую инновационную организацию Томской области (далее - Конкурс)

1. Наименование (полное и сокращенное) юридического лица (далее - организации), претендующей на участие в Конкурсе, ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

2. Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя организации _____________________________

3. Юридический адрес организации ______________________________________________________

4. Фактический адрес организации ______________________________________________________

5. Дата регистрации организации ______________________________________________________

6. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность организации в рамках участия в Конкурсе, _________________________________________________________________________ ______

7. Категория субъекта предпринимательства (в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"):

- малое предприятие

- среднее предприятие

- крупное предприятие

8. Среднесписочная численность работников в предшествующем отчетном периоде _____ человек.

9. Размер средней заработной платы (на момент подачи заявки на Конкурс), установленной наемным работникам, составляет ____________________ рублей.

10. Краткое описание деятельности организации:

_________________________________________________________________________ ______ _________________________________________________________________________ ______

11. Организация не находится в стадии реорганизации, ликвидации, процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

12. Просроченная задолженность перед бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами и по ранее предоставленным на возвратной основе средствам областного бюджета отсутствует.

13. Неурегулированная просроченная задолженность по заработной плате, задолженность по оплате уставного капитала отсутствуют.

14. Контактные данные:

телефоны рабочий/сотовый _____________________

e-mail: __________________________

15. Контактное лицо __________________________________________________________________

16. Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна.

Руководитель организации _____________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.