Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 22 апреля 2014 г. N 157а

Форма

В конкурсную комиссию по отбору

участников подпрограммы

"Поддержка начинающих фермеров"

(г. Томск, ул. Пушкина, 16/1)

Номер заявки _______________ Дата заявки _________________ (Заполняет специалист Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области)

_____________________________________ _____________________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Заявка
на участие в конкурсе по отбору начинающих фермеров - участников подпрограммы "Поддержка начинающих фермеров"

1. Ознакомившись с Положением о предоставлении начинающим фермерам грантов на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства и единовременной помощи на бытовое обустройство, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 31.05.2012 N 205а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку начинающих фермеров и развитие семейных животноводческих ферм в Томской области" (далее - Положение), я, _____________________________________________________________,

(Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и комплект документов на _____ листах для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров - участников подпрограммы "Поддержка начинающих фермеров".

2. Прошу принять заявку и предоставить грант в сумме ___________________________________________________________________ рублей,

(Сумма цифрами и прописью)

в том числе грант на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства

в сумме ______________________________________________________ рублей и (или)

(Сумма цифрами и прописью)

единовременную помощь на бытовое обустройство начинающих фермеров в сумме ___________________________________________________________________ рублей,

(Сумма цифрами и прописью)

в соответствии с требованиями Положения.

3. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую всем условиям, предъявляемым к участникам подпрограммы "Поддержка начинающих фермеров" в рамках государственной программы "Развитие сельскохозяйственного производства в Томской области на 2013-2020 годы".

4. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации)
Основной вид деятельности с указанием кода по ОКВЭД
ОГРН
ИНН/КПП
Место реализации проекта (муниципальное образование Томской области)
Срок окупаемости проекта
Дата рождения
Число несовершеннолетних детей, находящихся на иждивении главы КФХ
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
2. Образование заявителя*
Наименование учебного заведения, год окончания
Квалификация по диплому
Специализация по диплому
3. Опыт работы заявителя**
Наименование организации, дата поступления на работу и дата увольнения
Занимаемая должность
Выполняемые обязанности
4. Наличие основных средств
Размер используемого земельного участка (га) с указанием права собственности
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности
Наличие сельскохозяйственных животных, в том числе по видам, голов
5. Источники и сумма инвестиций в проект (рублей)
Наименование показателя		Рублей	Доля в процентах к сумме гранта
Затраты по проекту - всего, в том числе:			х
собственные средства
средства гранта
6. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям
Наименование показателя		За последний период на дату подачи заявки		По окончании реализации проекта
Средняя численность работников, человек
в том числе среднесписочная численность работников, человек
Средняя заработная плата в месяц, рублей
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей
7. Дополнительная информация
Членство в кооперативе (указать в каком)
Указать планируемый канал реализации продукции
Членство в областной фермерской ассоциации

* При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения. При окончании специальных курсов представляется копия удостоверения о прохождении обучения.

** При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из администрации сельского поселения.

5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

6. Подтверждаю, что не осуществлял предпринимательскую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица и (или) не являлся учредителем (участником) коммерческой организации в течение последних трех лет (до момента подачи настоящей заявки).

7. Обязуюсь оплачивать за счет собственных средств не менее 10% стоимости каждого наименования приобретаемого имущества, выполняемой работы, оказываемой услуги, указанных в Плане расходов.

8. Обязуюсь использовать бюджетные средства в течение 12 месяцев со дня поступления средств на счет.

9. Обязуюсь осуществлять деятельность в течение не менее 5 лет после получения бюджетных средств.

10. Подтверждаю, что постоянно проживаю (или обязуюсь переехать на постоянное место жительства в муниципальное образование) по месту нахождения и регистрации хозяйства, главой которого являюсь, и которое является единственным местом моего трудоустройства.

11. Обязуюсь в случае неиспользования бюджетных средств в полном объеме вернуть остаток бюджетных средств на счет Департамента в течение 10 рабочих дней с момента окончания срока использования бюджетных средств.

Глава крестьянского

(фермерского) хозяйства _____________ ______________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

"___" _____________ 20___ г.