Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 29 июля 2014 г. N 290а

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
субсидий в целях возмещения части
затрат в связи с производством
(реализацией) товаров, выполнением
работ, оказанием услуг в рамках реализации
инвестиционных проектов

Форма

Заявление
субъекта инвестиционной деятельности (инвестора), претендующего на получение государственной поддержки

В Департамент инвестиций

Томской области

___________________________________________________________________

Полное наименование организации

(индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации

___________________________________________________________________

Юридический адрес

___________________________________________________________________

Фактический адрес

___________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность/головная

организация (если имеется):

наименование

___________________________________________________________________

юридический адрес

___________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О. (при наличии),

контактный телефон), индивидуальный

предприниматель

___________________________________________________________________

Координатор инвестиционного проекта

(контактное лицо, Ф.И.О. (при наличии), телефон)

___________________________________________________________________

Сведения
о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах в соответствии с действующим законодательством

Наименование дочерней организации /филиала/, аффилированного лица	Юридический адрес

Номер и почтовый адрес инспекции Федеральной

налоговой службы, в которой индивидуальный

предприниматель, организация зарегистрированы в качестве

налогоплательщика

___________________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской

отчетности за последний завершенный отчетный период

___________________________________________________________________

Информация о собственности организации в процентах:

российская, в том числе:

государственная

___________________________________________________________________

муниципальная

___________________________________________________________________

частная

___________________________________________________________________

иностранная

___________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации

(на основании Свидетельства о государственной регистрации)

Регистрационный номер

___________________________________________________________________

Дата регистрации

___________________________________________________________________

Наименование государственного органа, осуществившего

регистрацию

___________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер в Едином

государственном реестре юридических лиц,

индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ, ЕГРИП)

___________________________________________________________________

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ, ЕГРИП

___________________________________________________________________

Основания для получения субсидии (нужное отметить):

1) по проекту осуществляется внедренческая или инновационная деятельность;

2) по проекту создается, расширяется или технически перевооружается собственное производство посредством осуществления капитальных вложений в объекты основных средств на территории Томской области;

3) по проекту осуществляется предоставление кредитным потребительским кооперативом своим членам, являющимся субъектами малого предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и осуществляющим свою деятельность в сельской местности на территории Томской области, займов с целью приобретения, модернизации и/или создания основных средств.

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД _________________________________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется индивидуальный предприниматель, организация: __________________________________________________

Среднесписочная численность работников за последний отчетный период, всего _______________ чел.

Среднемесячная заработная плата сотрудников за последний отчетный период ________________ руб.

Указание формы запрашиваемой государственной поддержки:

___________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении

___________________________________________________________________

(Наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)

___________________________________________________________________

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, процедура, применяемая в деле о несостоятельности (банкротстве), а также что задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по состоянию на _______________________________ отсутствует.

___________________________________________________________________

Настоящим сообщаем об отсутствии (наличии) информации, составляющей коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.

В случае наличия в представленных на рассмотрение документах информации, составляющей коммерческую тайну, обладателем информации в соответствии с Федеральным законом от 29 июля 2004 года N 98-ФЗ "О коммерческой тайне" должны быть предприняты необходимые меры по охране ее конфиденциальности.

Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявлении информации.

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________ ____

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ________________________ (Ф.И.О. (при наличии)

(Подпись, печать)

Главный бухгалтер _______________________________________ (Ф.И.О. (при наличии)

(Подпись)