Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 17 сентября 2014 г. N 342а

Приложение
к Порядку определения объема
и предоставления субсидии
Автономной некоммерческой
организации "Томский региональный
инжиниринговый центр"

Форма

Заявление
на получение субсидии

Сведения об организации

Полное наименование организации: ________________________________________

Юридический адрес организации: _________________________________________

Почтовые реквизиты организации: _________________________________________

Телефон организации: ___________________________________________________

Адрес электронной почты организации: _____________________________________

Факс организации: ______________________________________________________

Адрес интернет-сайта организации: _________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) (полностью) руководителя организации:

________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) (полностью) главного бухгалтера организации:

________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________

Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... ______________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) (полностью) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом по науке и инновационной политике Администрации Томской области:

_________________________________________________________________________ ____

Телефон контактного лица: ________________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: _________________________________

Участники (учредители) организации

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... ______________________________________________________________________

Банковские реквизиты организации

Наименование банка: _____________________________________________________

Расчетный счет получателя субсидии: _______________________________________

Корреспондентский счет банка: ____________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК): _________________________________

Прошу предоставить _____________________________________________________

(Указать полное наименование организации)

субсидию в размере ________ (___________) рублей ________ копеек на финансовое обеспечение затрат при реализации мероприятий государственной программы "Развитие инновационного территориального кластера "Фармацевтика, медицинская техника и информационные технологии Томской области" на 2014-2016 годы".

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии со сметой затрат на использование субсидии, прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... ______________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Должность руководителя организации ______________________________________

(Подпись) (Ф.И.О. (последнее - при

наличии полностью)

Главный бухгалтер _____________________________________________________

(Подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии полностью)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.