Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 30 декабря 2014 г. N 548а

Приложение
к Порядку предоставления
субсидий на развитие и обеспечение
деятельности организаций
инфраструктуры развития малого
и среднего предпринимательства

Форма

Заявление
на получение субсидии на развитие и обеспечение деятельности организаций инфраструктуры развития малого и среднего предпринимательства

(Наименование юридического лица организации инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Томской области)
ОГРН					ИНН
Наименование регистрирующего органа
Дата регистрации
Юридический адрес
Фактический адрес
Почтовый адрес
Телефон					Факс
Web-сайт					E-mail
Банковские реквизиты
Расчетный счет получателя субсидии
Наименование банка
К/счет банка
БИК

В соответствии с постановлением Администрации Томской области от 12.12.2014 N 492а "Об утверждении государственной программы "Развитие предпринимательства в Томской области" и Порядком предоставления субсидий на развитие и обеспечение деятельности организаций инфраструктуры развития малого и среднего предпринимательства прошу предоставить субсидию в сумме ____________ (___________) рублей.

Цель предоставления субсидии - финансовое обеспечение затрат, возникающих при реализации мероприятия подпрограммы "Развитие малого и среднего предпринимательства в Томской области" государственной программы "Развитие предпринимательства в Томской области, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 12.12.2014 N 492а "Об утверждении государственной программы "Развитие предпринимательства в Томской области" (далее - Программа) (выбрать одно мероприятие):

1.
		"Развитие и обеспечение деятельности Областного бизнес-инкубатора (предоставление субсидий)"
2.
		"Развитие и обеспечение деятельности Центра кластерного развития Томской области, направленной на оказание поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства (предоставление субсидий)"
3.
		"Развитие и обеспечение деятельности Гарантийного фонда Томской области (предоставление субсидий)"

Настоящим подтверждаю, что

_______________________________________________________________________

(Наименование юридического лица организации инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Томской области)

не находится в состоянии реорганизации, ликвидации или в процедуре, применяемой в деле о банкротстве;

не имеет неполностью оплаченного уставного капитала.

При принятии положительного решения о предоставлении субсидии обязуюсь своевременно представлять отчеты о целевом использовании субсидии и отчеты о выполнении плана работ.

К настоящему заявлению прилагаются:

перечень затрат, возникающих при реализации мероприятия Программы, указанного в настоящем заявлении, на __________ л. в ___________ экз.;

план работ при реализации мероприятия Программы с указанием ожидаемых результатов предоставления субсидии, качественных и (или) количественных (выбрать необходимое) характеристик достижения целевых показателей за счет предоставления субсидии на период использования субсидии на ____ л. в ____ экз.;

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц от ________ на ______ л. в _____экз.

Подтверждаю, что настоящее заявление и прилагаемые к нему документы являются достоверными, а также сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, - полными и достоверными.

Должность руководителя	_____________________	/____________________________
	(Подпись)		(Расшифровка подписи)

"__________" _________________ 20____ года

М.П.