Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 18 февраля 2015 г. N 38а

Форма

В конкурсную комиссию
по отбору участников мероприятия "Развитие
семейных животноводческих ферм
на базе крестьянских (фермерских) хозяйств"
государственной программы "Развитие
сельского хозяйства и регулируемых
рынков в Томской области", утвержденной
постановлением Администрации Томской
области от 12 декабря 2014 г. N 485а
(г. Томск, ул. Пушкина, 16/1)

Номер заявки _____________________
_______________________________________

Дата заявки ______________________
_______________________________________

(Заполняет специалист Департамента
по социально-экономическому развитию
села Томской области)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Заявка
на участие в конкурсе по отбору получателей гранта на развитие семейной животноводческой фермы

1. Ознакомившись с Положением о предоставлении грантов на развитие семейных животноводческих ферм, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 31.05.2012 N 205а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку начинающих фермеров и развитие семейных животноводческих ферм в Томской области" (далее - Положение), я, ________________________________________________________,

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и комплект документов на _____ листах для участия в конкурсе по отбору получателей гранта на развитие семейной животноводческой фермы.

2. Прошу принять заявку и предоставить грант на развитие семейной животноводческой фермы в сумме ________________________________________ рублей,

(Сумма цифрами и прописью)

в соответствии с требованиями Положения.

3. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую условиям, предъявляемым Положением к участникам Программы.

4. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации)
Основной вид деятельности с указанием кода по ОКВЭД
ОГРН
ИНН/КПП
Место реализации проекта (муниципальное образование Томской области)
Срок окупаемости проекта
Дата рождения
Число несовершеннолетних детей, находящихся на иждивении главы крестьянского (фермерского) хозяйства
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
2. Образование заявителя <*>
Наименование учебного заведения, год окончания
Квалификация по диплому
Специализация по диплому
3. Опыт работы заявителя <**>
Наименование организации, дата поступления на работу и дата увольнения
Занимаемая должность
Выполняемые обязанности
4. Наличие основных средств
Размер используемого земельного участка (га) с указанием права собственности
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности
Наличие сельскохозяйственных животных, в том числе по видам, голов
5. Источники и сумма инвестиций в проект (рублей)
Наименование показателя	Рублей	Доля в процентах к сумме гранта
Затраты по проекту - всего, в том числе:		х
собственные средства
средства гранта
6. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям
Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации проекта
Средняя численность работников, человек
в том числе среднесписочная численность работников, человек
Средняя заработная плата в месяц, рублей
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей
7. Дополнительная информация
Членство в кооперативе (указать в каком)
Планируемый канал реализации продукции
Членство в областной фермерской ассоциации

<*> При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения. При окончании специальных курсов представляется копия удостоверения о прохождении обучения.

<**> При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из администрации сельского поселения.

5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

6. Обязуюсь оплачивать не менее 40% стоимости каждого наименования приобретаемого имущества, выполняемой работы, оказываемой услуги, указанных в Плане расходов, в том числе непосредственно за счет собственных средств - не менее 10% каждого наименования.

7. Обязуюсь использовать бюджетные средства в течение 24 месяцев со дня поступления средств на счет и использовать приобретаемое за счет бюджетных средств имущество исключительно на развитие и деятельность семейной животноводческой фермы.

8. Обязуюсь вступить (или являюсь членом) в перерабатывающий сельскохозяйственный потребительский кооператив либо обязуюсь заключить договор с хозяйствующим субъектом для переработки сельскохозяйственной продукции, производимой семейной животноводческой фермой.

9. Обязуюсь осуществлять деятельность в течение не менее пяти лет после получения гранта на развитие семейной животноводческой фермы.

10. Подтверждаю, что строительство, реконструкция, модернизация и ремонт семейной животноводческой фермы, развитие которой предлагается КФХ, ранее не осуществлялись с использованием средств государственной поддержки.

11. Подтверждаю, что постоянно проживаю (или обязуюсь переехать на постоянное место жительства в муниципальное образование) по месту нахождения и регистрации хозяйства, главой которого являюсь и которое является единственным местом моего трудоустройства.

12. Обязуюсь в случае неиспользования бюджетных средств в полном объеме вернуть остаток бюджетных средств на счет Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области в течение 10 рабочих дней со дня окончания срока использования бюджетных средств.

13. Подтверждаю, что не являюсь учредителем (участником) коммерческой организации, за исключением крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого являюсь.

14. Подтверждаю, что крестьянское (фермерское) хозяйство не имеет просроченной задолженности по страховым взносам, пеням, штрафам.

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства	___________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

"__" ________ 20 __ г.