Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 18 февраля 2015 г. N 43а

Приложение N 1
к Порядку
подачи заявления на выдачу
и переоформление разрешения,
выдачу дубликата разрешения
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области (для юридических лиц)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области.

Полное наименование: ___________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется): _________________________________

Фирменное наименование (если имеется): ___________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица: _________________________

_____________________________________________________________

Место нахождения: ______________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица ____________________________ от _____________________________

Данные документа (дата выдачи, серия и номер бланка), подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _____________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ____________ от _______________

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе (дата выдачи, серия и номер бланка): ____________________________________________

_____________________________________________________________

Номер телефона: ________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): ___________________________________

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

___________________________ /	_________________________________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20 __ г.

Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения (заполняется на усмотрение заявителя):

Данные документа, подтверждающего внесение платы за выдачу разрешения (дата оплаты и номер платежного документа): _____________________________________

_____________________________________________________________

Перечень транспортных средств, заявленных на выдачу разрешения (с указанием марки, государственного номера): ________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

___________________________ /	_________________________________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)