Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации Томской области
от 18 февраля 2015 г. N 43а

Приложение N 3
к Порядку
подачи заявления на выдачу
и переоформление разрешения,
выдачу дубликата разрешения
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Прошу выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области в связи с утратой ранее выданного разрешения.

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: __________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): ________________

_________________________________________________________________________ ____

Фирменное наименование юридического лица (если имеется): __________________

_________________________________________________________________________ ____

Место нахождения юридического лица/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: ______________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя _______________________ от ___________________________

Номер телефона: ________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): ___________________________________

Данные документа, подтверждающего внесение платы за выдачу дубликата разрешения (дата оплаты, номер платежного документа): ____________________________

_________________________________________________________________________ ____

Номер ранее выданного разрешения: _______________________________________

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

___________________________ /	_________________________________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20 __ г.