Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 18 февраля 2015 г. N 43а

Приложение N 2
к Порядку
подачи заявления на выдачу
и переоформление разрешения,
выдачу дубликата разрешения
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области (для индивидуальных предпринимателей)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

_____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: ______________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ________________ от ____________________________

Данные документа (дата выдачи, серия и номер бланка), подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ___________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Идентификационный номер налогоплательщика ____________ от _______________

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе (дата выдачи, серия и номер бланка): ____________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Номер телефона: ________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): ___________________________________

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

___________________________ /	_________________________________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20 __ г.

Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения (заполняется на усмотрение заявителя):

Данные документа, подтверждающего внесение платы за выдачу разрешения (дата оплаты и номер платежного документа): ____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Перечень транспортных средств, заявленных на выдачу разрешения (с указанием марки, государственного номера): _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

___________________________ /	_________________________________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)