Приложение N 1. Заявка на присвоение статуса промышленного (индустриального) парка в Томской области

Приложение N 1
к Порядку
присвоения статуса
промышленного
(индустриального) парка
в Томской области

Форма

Заявка
на присвоение статуса промышленного (индустриального) парка в Томской области

_________________________________________________________________________ _________,

(Наименование лица, инициирующего присвоение статуса промышленного (индустриального) парка)

зарегистрированное по адресу: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________,

контактные данные:

почтовый адрес: ___________________________________________________________________,

номер телефона, факса: _____________________________________________________________,

адрес электронной почты: ___________________________________________________________,

просит присвоить статус _____________________________________________________________

(Промышленный парк/частный промышленный парк)

_________________________________________________________________________ _________

(Указать наименование парка)

комплексу созданных и (или) планируемых к созданию в рамках _________________________________________________________________________ _________

(Указать наименование государственной программы Томской области и (или) муниципальной программы (при наличии)

объектов недвижимости и инфраструктуры, размещенных и (или) планируемых к размещению на земельном (ых) участке (ах) по адресу: _________________________________________________________________________ _________,

имеющем (их) следующие характеристики:

площадь ______ га,

вид права _________________________________________________________________________ ,

категория земель ___________________________________________________________________,

вид разрешенного использования _____________________________________________________.

Подписанием настоящей заявки подтверждаю:

отсутствие неурегулированной просроченной задолженности по заработной плате, по налогам и сборам, страховым взносам, иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации в отношении _________________________________________________________________________ _________;

(Указать наименование инициатора)

полноту и достоверность сведений и документов, предоставляемых в соответствии с пунктом 4 Порядка присвоения статуса промышленного (индустриального) парка в Томской области.

Приложение: документы на ___ л. в ___ экз.

"___" "__________" 20__ года

_____________________/	__________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)
(М.П.)