Приложение 4. Заявление на продление разрешения на строительство индивидуального жилого дома

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, продление, внесение изменений
в разрешение на строительство, реконструкцию
объекта капитального строительства"

Мэру городского округа Стрежевой

_______________________________

Заявление
на продление разрешения на строительство индивидуального жилого дома

Заказчик (застройщик, инвестор)__________________________________________________________

(наименование юридического лица, объединение юридических лиц без права

_________________________________________________________________________ ____

образования юридического лица, ФИО физического лица, почтовый адрес телефон, факс, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________ ___

Прошу продлить разрешение на строительство от ________ N _______________________

(дата) (номер)

на земельном участке по адресу: _________________________________________________________

(город, микрорайон, улица, дом)

Дополнительно сообщаю:

1. право на пользование землей закреплено:

_________________________________________________________________________ __

(наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)

N _________ от ____________________ года

2. Градостроительный план земельного участка N ______________ от _________________ года

3. Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства от _______________________ года

Основные показатели индивидуального жилого дома:__________________________________________

(указать площадь, размеры постройки, материалы, этажность)

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ __

Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Срок действия согласия на обработку персональных данных: период предоставления муниципальной услуги.

Застройщик __________________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись, дата)