Приложение 1. Заявление на получение разрешения на строительство

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, продление, внесение изменений
в разрешение на строительство, реконструкцию
объекта капитального строительства"

Мэру городского округа Стрежевой

_______________________________

Заявление
на получение разрешения на строительство

Заказчик (застройщик, инвестор)__________________________________________________________

(наименование юридического лица, объединение юридических лиц без права

_________________________________________________________________________ ____

образования юридического лица, ФИО физического лица, почтовый адрес телефон, факс, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________ ____

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию, (ненужное зачеркнуть) объекта

_________________________________________________________________________ ____

(наименование объекта, недвижимости в соответствии с утвержденной проектной документацией)

на земельном участке по адресу:____________________________________________________________

(город, микрорайон, улица, дом или адресный ориентир) _________________________________________________________________________ ___

сроком на _________________________________________________________________________ ____

(прописью лет, месяцев в соответствии с проектной документацией)

При этом сообщаю: право на пользование землей закреплено _________________________________________________________________________ ____

(наименование и номер документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)

_________________________________________________________________________ ____

Градостроительный план земельного участка N ______________ от ___________________ года

Проектная документация на строительство объекта разработана _______________________________

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ _______________________________________________

(наименование физического или юридического лица, которое в соответствии с требованиями законодательства РФ может осуществлять проектирование)

Распорядительный документ об утверждении проектной документации __________________________

_________________________________________________________________________ ______________

(наименование органа утвердившего проект, наименование решения, N и дата.)

Положительное заключение Государственной экспертизы проектной документации _______________

_________________________________________________________________________ ______________

Одновременно ставлю Вас в известность что:

а) финансирование строительства заказчиком (застройщиком) будет осуществляться

__________________________________________________________________

(за счет собственных, заемных средств)

б) Лицо, уполномоченное осуществлять строительство (подрядная организация)__________________

_________________________________________________________________________ ___

(наименование физического или юридического лица, которое в соответствии с требованиями законодательства РФ может

осуществлять строительство)

Свидетельство о допуске к строительно-монтажным работам выдано _________________________

________________________________________________________________ от __________________ г.

(наименование центра, выдавшего свидетельство)

Производителем работ Приказом N ____________ от ___________________ г. назначен

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

имеющий _______________ образование и стаж работы в строительстве ______ лет. (высшее, среднее)

в) лицо, уполномоченное осуществлять строительный контроль (технический надзор)_____________

_________________________________________________________________________ ___

(наименование физического или юридического лица, которое в соответствии с требованиями законодательства РФ может осуществлять строительный контроль)

Свидетельство о допуске выдано _________________________________________________________

__________________________ N _____________________________ от __________________ г.

(наименование лицензионного цента, выдавшего лицензию)

ответственным за ведение строительного контроля Приказом N ______ от ________________ г. назначен _____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

имеющий _________________ образование и стаж работы в строительстве ______ лет.

(высшее, среднее)

Основные показатели объекта в соответствии с проектной документацией:________________________

(приводятся в соответствии СНиП 11-01-95, приложение В, Г и Д)

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в отдел архитектуры и градостроительства Администрации городского округа Стрежевой.

Обязуюсь, не позднее, чем за семь рабочих дней до начала строительства, реконструкции объекта капитального строительства, направить в орган, уполномоченный на осуществление государственного строительного надзора извещение о начале таких работ.

Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Срок действия согласия на обработку персональных данных: период предоставления муниципальной услуги.

Заказчик (застройщик) __________________________ ___________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись, дата)

М.П.