Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Принятие решения
о признании молодой семьи участницей подпрограммы
"Обеспечение жильем молодых семей" федеральной
целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы"

В Администрацию городского округа Стрежевой

Заявление

Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы молодую семью в составе:

супруг _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N _______________, выданный ____________________________

____________________________________________________________________ ___20___г.

проживает по адресу:

Томская область, город Стрежевой,_______________________________________________

супруга ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N _______________, выданный ____________________________

____________________________________________________________________ ___20___г.

проживает по адресу:

Томская область, город Стрежевой,_______________________________________________

дети: _________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)___________________

(ненужное вычеркнуть)

серия ________ N _______________, выданное (ый)_________________________________

____________________________________________________________________ ___20___г.

проживает по адресу:

Томская область, город Стрежевой, ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)__________________

(ненужное вычеркнуть)

серия ________ N _______________, выданное (ый)________________________________

____________________________________________________________________ ___20___г.

проживает по адресу:

Томская область, город Стрежевой, ______________________________________________

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1)_____________________________________________	_____________	___________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)
2)_____________________________________________	_____________	___________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ __________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)__________________________________________________________________ __________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)__________________________________________________________________ __________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)__________________________________________________________________ __________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)__________________________________________________________________ __________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)__________________________________________________________________ __________

7)__________________________________________________________________ __________

8)__________________________________________________________________ __________

9)__________________________________________________________________ __________

10)_________________________________________________________________ __________

11)_________________________________________________________________ __________

12)_________________________________________________________________ __________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"

"

20

г.

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись)		(дата)		(расшифровка подписи)