Приложение N 1. Заявление о выплате денежных средств на содержание ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 февраля 2019 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 8 февраля 2019 г. N 106-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной выплаты денежных средств
опекунам (попечителям) на содержание детей",
предоставляемой органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г., 29 декабря 2017 г.,
8 февраля 2019 г.)

Форма

Сведения о заявителе:	Кому
________________________________________	________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при	(в орган опеки и попечительства
наличии)	муниципального образования)
Документ, удостоверяющий личность
_______________________________________
(вид документа) (серия, номер)
_______________________________________
(кем, когда выдан)
Адрес места жительства ________________
_______________________________________
(с указанием почтового индекса)
тел. __________________________________
эл. почта _____________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) опекуна (попечителя)

являюсь опекуном (попечителем) ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) подопечного)

на основании _____________________________________________________________.

(реквизиты документа об установлении опеки (попечительства))

Мой подопечный ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживает по адресу:_______________________________________________________

на основании ______________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего проживание подопечного по месту жительства)

прошу назначить денежные средства на содержание моего подопечного.

/_______________________/	____________________/	_______________
(фамилия, имя, отчество	(последнее - при наличии),	дата)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ________________________________________________________,

(наименование органа местного самоуправления, предоставляющего услугу)

расположенного по адресу: _________________________________________________

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги));

места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги));

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с назначением денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством), в соответствии с действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

___________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, предоставляющего услугу)

Дата начала обработки персональных данных: ________________________________

(число, месяц, год)

___________________	_______________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление принято ___ ___________ 20___ г.

Специалист органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

__________________________________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество)

Дата ____________ Подпись __________________