Приложение N 1. Заявление о назначении денежных средств на содержание ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 февраля 2019 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 8 февраля 2019 г. N 106-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Назначение
денежных средств, выплачиваемых: опекуну (попечителю)
и приемной семье на содержание ребенка (детей),
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, продолжающим
обучение в общеобразовательных учреждениях,
в порядке и размере, установленных законодательством
Томской области", предоставляемой органами
местного самоуправления при осуществлении
переданных им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г., 29 декабря 2017 г.,
8 февраля 2019 г.)

Форма

Сведения о заявителе:	Кому
________________________________________	________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при	(в орган опеки и попечительства
наличии)	муниципального образования)
Документ, удостоверяющий личность
_______________________________________
(вид документа) (серия, номер)
_______________________________________
(кем, когда выдан)
Адрес места жительства ________________
_______________________________________
(с указанием почтового индекса)
тел. __________________________________
эл. почта _____________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) опекуна (попечителя)

являюсь опекуном (попечителем) ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) подопечного)

на основании _____________________________________________________________.

(реквизиты документа об установлении опеки (попечительства))

Мой подопечный ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживает по адресу:_______________________________________________________

на основании ______________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего проживание подопечного по месту жительства)

прошу назначить денежные средства на содержание моего подопечного.

/_______________________/	____________________/	_______________
(фамилия, имя, отчество	(последнее - при наличии),	дата)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ________________________________________________________,

(наименование органа местного самоуправления, предоставляющего услугу)

расположенного по адресу: _________________________________________________

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги));

места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги));

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с назначением денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством), в соответствии с действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

___________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, предоставляющего услугу)

Дата начала обработки персональных данных: ________________________________

(число, месяц, год)

___________________	_______________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление принято ___ ___________ 20___ г.

Специалист органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

__________________________________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество)

Дата ____________ Подпись __________________