Приложение N 1. Заявление несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет, с указанием конкретного лица и срока действия полномочий попечителя

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение несовершеннолетнему,
достигшему возраста 14 лет,
по его заявлению попечителя"

Форма

Кому: ___________________________________

(наименование органа местного самоуправления,

предоставляющего государственную услугу)

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего)

пол __________, дата рождения _______________, место рождения ____________,

место жительства _________________________________________________________,

паспорт ___________________________, выдан _______________________________,

(дата выдачи, кем выдан)

прошу назначить в качестве попечителя

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, назначаемого попечителем)

пол ____________, дата рождения _____________, место рождения ____________,

место жительства _________________________________________________________,

гражданство __________, паспорт __________, выдан ________________________,

(дата выдачи, кем выдан)

на период с ____________________г. по _______________________ __________г.

(указывается период)

Подпись______________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего, дата составления)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ________________________________________________________,

(наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу)

расположенного по адресу: ________________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Назначение несовершеннолетнему, достигшему возраста 14 лет, по его заявлению попечителя", предоставляемой органами местного самоуправления при осуществлении переданных им государственных полномочий.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

__________________________________________________________________________.

(наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу)

Дата начала обработки персональных данных: ____________________________

(число, месяц, год)

___________________	___________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление _____________________________________________________________

с приложением документов на _____ листах принято _____________ 20___ г.

Специалист органа местного самоуправления, предоставляющего услугу

______________________________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество)

Дата ___________ Подпись _________________