Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка (примерная форма)

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение работ
по созданию искусственного земельного
участка на территории городского
округа Стрежевой"

Мэру городского округа Стрежевой

Харахорину В.М.

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка (примерная форма)

Дата подачи заявления "___" ______________ 20__ года

Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на территории городского округа Стрежевой по адресу: ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Полное наименование лица, с которым заключен государственный или муниципальный контракт на создание искусственного земельного участка _________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

(сокращенное наименование)

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

(Основной государственный регистрационный номер - ОГРН)

_________________________________________________________________________ ____

(Сведения о регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ ____

Идентификационный номер налогоплательщика - ИНН

_________________________________________________________________________ ___________________________________________ (Сведения о регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________ __________________________________________

Регистрирующий орган; Дата регистрации; Серия и номер свидетельства)

_________________________________________________________________________ ___________

(Сведения о постановке на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________ __________ (адрес местонахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ _________________________________________

(Контактный телефон)

Опись прилагаемых к заявлению документов

Наименование документа количество листов

	Всего листов

_____________________ ___________ ________________________

Заявитель / Должность заявителя (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Заполняется работником, принявшим документы

_________________________________________ __________________________________

Дата принятия документов подпись работника, принявшего документы