Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление (прекращение) публичного сервитута"

Мэру городского округа Стрежевой

В.М. Харахорину

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________

паспорт ________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

______________________________

проживающий (ая) по адресу:

______________________________

______________________________

ИНН__________________________

телефон _____________________

либо

от ______________________________________

(указывается организационно-правовая форма)

________________________________________

(наименование юридического лица)

свидетельство о регистрации_______________

________________________________________

место нахождения юридического лица:______

________________________________________

ИНН ____________________________________

телефон _________________________________

Заявление

Прошу установить (отменить) публичный сервитут на земельный участок (участки)________________________________________________________________ ____

с кадастровым (и) номером (ами)_______________________________________________,

расположенный (ые) по адресу:_________________________________________________

(указывается населенный пункт, улица, N дома или местоположение,

ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается сервитут)

для _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

(указывается цель установления (отмены) публичного сервитута)

сроком _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

(указывается дата начала и окончания действия сервитута или пишется "постоянный" или дата отмены сервитута)

Сервитут планируется установить (отменить) на весь земельный участок (часть земельного участка), ориентировочной площадью ___________________ кв. м.

Сервитут отображен на ________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

(кадастровом плане земельного участка; выкопировке с топоплана или ситуационном плане)

обозначен символом "______________________"__________________________________

(сфера действия публичного сервитута)

Приложения.

(Для юридических лиц необходимо приложить следующие документы:

надлежащим образом заверенные копии учредительных документов;

копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица;

копия свидетельства о постановке на налоговый учет по месту регистрации;

выписку из реестра ЕГРЮЛ).

Дата Подпись