Приложение 1. Заявка на предоставление муниципальной гарантии городского округа Стрежевой

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципальной
гарантии городского округа
Стрежевой"

Мэру городского округа Стрежевой

_______________________________

Заявка
на предоставление муниципальной гарантии городского округа Стрежевой

Заявитель _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя отчество физического лица / наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________ _______

Прошу предоставить муниципальную гарантию городского округа Стрежевой в объеме ___________

_________________________________________________________________________ ______________

указать объем (размер) требуемой муниципальной гарантии

в обеспечение _________________________________________________________________________ _

указать гражданско-правовые обязательства, в обеспечение которых запрашивается муниципальная гарантия

сроком действия _______________________________________________года____________________.

(указать срок действия муниципальной гарантии, дату)

Сообщаем (ю) следующие сведения о заявителе (принципале):

_________________________________________________________________________ _______

указать фирменное наименование (полное, сокращенное наименование) для юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, сведения о месте нахождения, почтовый адрес, номер контактного телефона, иные сведения по желанию заявителя (адрес электронной почты, факс)

_________________________________________________________________________ ________

указать фамилию, имя, отчество руководителя и главного бухгалтера (для юридического лица);

_________________________________________________________________________ ___________________________________________

указать банковские реквизиты

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящей заявке сведениями, сообщать в Администрацию городского округа Стрежевой.

Заявитель (принципал) __________________________ ___________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись, дата)

М.П.