Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Стрежевой от 28 декабря 2016 г. N 1016 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение
работ по созданию искусственного
земельного участка на территории
городского округа Стрежевой"

(с изменениями от 28 декабря 2016 г.)

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

Мэру городского округа Стрежевой

от ______________________________________

________________________________________

(ФИО гражданина / наименование юридического лица)

_______________________________________________

(данные паспорта, адрес)

Дата подачи заявления "___" ______________ 20__ года

Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на территории городского округа Стрежевой по адресу: _________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

Полное наименование лица, с которым заключен государственный или муниципальный контракт на создание искусственного земельного участка _________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

(сокращенное наименование)

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

(Основной государственный регистрационный номер - ОГРН)

_________________________________________________________________________ ____

(Сведения о регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ ____

Идентификационный номер налогоплательщика - ИНН

_________________________________________________________________________ ___________________________________________ ______________________________________(Сведения о регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

(Регистрирующий орган; Дата регистрации; Серия и номер свидетельства)

_________________________________________________________________________ ____

(Сведения о постановке на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________ ___ (адрес местонахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

(Контактный телефон)

Опись прилагаемых к заявлению документов

Наименование документа количество листов

	Всего листов

Способ получения ____ (результат предоставления услуги) (нужное подчеркнуть):

лично в Управлении;

лично в МФЦ;

почтовое отправление по указанному адресу;

личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

_____________________ ___________ ________________________

Заявитель / Должность заявителя (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Заполняется работником, принявшим документы

_________________________________________

Дата принятия документов

________________________________________

подпись работника, принявшего документы