Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента здравоохранения Томской области от 18 июля 2013 г. N 406 "Об алгоритме организации оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями на территории Томской области"
- Приложение 1. Алгоритм организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями на территории Томской области (онкологический кластер)
- Приложение N 24. Выписка на больного, закончившего специализированное лечение из медицинской карты
Приложение N 24. Выписка на больного, закончившего специализированное лечение из медицинской карты
Приложение N 24
к Алгоритму организации оказания
медицинской помощи пациентам
с онкологическими заболеваниями
на территории Томской области
Выписка
на больного, закончившего специализированное лечение из медицинской карты
N___________ отделения ___________________________
наименование медицинского учреждения
_________________________________________________
В _________________________________________________________________________ __________
1. Ф.И.О. больного: ____________________________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________________________
3. Домашний адрес ____________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий: __________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания: _______________ направления в стационар: ___________
б) по стационару: поступления: ________________ выписки: _________________________________
6. Полный диагноз
Основное заболевание: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
Сопутствующие: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
Осложнения: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ____________
7. Краткий анамнез, диагностические исследования в отделении: _____________________________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
Группа крови: __________ Rh ________ RW от __________________ ВИЧ от ___________________
ВГВ от ____________________________________. ВГС от __________________________________.
Общий анализ крови от _________: Лейкоциты _____ х 109/л П/я ____ % С/я _____ %; М/ _____ %;
Л/ _____ %; Эритроциты ______ х 1012/л; Гемоглобин _______ г/л; Тр ______ СОЭ ________ мм/ч/
Биохимические исследования крови от ________: Общий белок ______ г/л; Глюкоза ____ ммоль/л;
Мочевина ____, Амилаза крови ____, АСТ ____, АЛТ ____, Креатинин ____, Тимоловая проба ___,
Щелочная фосфатаза ____, Общ. Билирубин ____ мкмоль/л; Са ___, К ____, Na ____ Хлориды ____
Коагулограмма от ___________ ПТВ ____________сек: ПТИ _____________ %, ТВ _____________
Этаноловый тест __________, АЧТВ ____________, РФМК тест ___________ МНО _____________
Общий анализ мочи от _________: Цвет __________; Удельный вес ___________ Белок _________;
Сахар _________; Лейкоциты __________; Эритроциты ________.
Проведенное лечение:
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
Морфологическое заключение: от __________ N ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
Консультации специалистов: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________________________ ____________
_______________________________________________