Приложение N 23. Выписка на больного, продолжающего специализированное лечение, курс противорецидивной терапии из медицинской карты

Приложение N 23
к Алгоритму организации оказания
медицинской помощи пациентам
с онкологическими заболеваниями
на территории Томской области

Выписка
на больного, продолжающего специализированное лечение, курс противорецидивной терапии (нужное подчеркнуть) из медицинской карты
N _______ отделения ___________________
наименование медицинского учреждения _________________________________________________

В _________________________________________________________________________ __________

1. Ф.И.О. больного: ____________________________________________________________________

2. Дата рождения: _____________________________________________________________________

3. Домашний адрес ____________________________________________________________________

4. Место работы и род занятий: __________________________________________________________

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания: _____________ направления в стационар: _____________

б) по стационару: поступления: ________________ выписки: _________________________________

6. Полный диагноз ____________________________________________________________________

Основное заболевание: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

Сопутствующие:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

Осложнения:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

7. Краткий анамнез, диагностические исследования в отделении: _____________________________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

Группа крови: __________ Rh ________ RW от __________________ ВИЧ от ___________________

ВГВ от ____________________________________. ВГС от __________________________________.

Общий анализ крови от _________: Лейкоциты _____ х 109/л П/я ____ % С/я _____ %; М/ _____ %;

Л/ _____ %; Эритроциты ______ х 1012/л; Гемоглобин _______ г/л; Тр ______ СОЭ ________ мм/ч/

Биохимические исследования крови от ________: Общий белок ______ г/л; Глюкоза ____ ммоль/л;

Мочевина ____, Амилаза крови ____, АСТ ____, АЛТ ____, Креатинин ____, Тимоловая проба ___,

Щелочная фосфатаза ____, Общ. Билирубин ____ мкмоль/л; Са ___, К ____, Na ____ Хлориды ____

Коагулограмма от ___________ ПТВ ____________сек: ПТИ _____________ %, ТВ _____________

Этаноловый тест __________, АЧТВ ____________, РФМК тест ___________ МНО _____________

Общий анализ мочи от _________: Цвет __________; Удельный вес ___________ Белок _________;

Сахар _________; Лейкоциты __________; Эритроциты ________.

Проведенное лечение:

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_______________________________________________________________