Приложение N 22. Этапный эпикриз передачи пациента участковому врачу для дальнейшего наблюдения и лечения с диагнозом злокачественного опухолевого процесса при наличии у больного прогрессирования либо первично установленной запущенной формы заболевания (клиническая группа IV)

Приложение N 22
к Алгоритму организации оказания
медицинской помощи пациентам
с онкологическими заболеваниями
на территории Томской области

Этапный эпикриз
передачи пациента участковому врачу для дальнейшего наблюдения и лечения с диагнозом злокачественного опухолевого процесса при наличии у больного прогрессирования либо первично установленной запущенной формы заболевания (клиническая группа IV)

N медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ________________________

Составлен лечебным учреждением (название, адрес)

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

01. Ф. И. О._______________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____________

02. Дата рождения: ____________________________________________________________________

03. Пол: мужской, женский

04. Домашний адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____________

05. Телефон _________________________________________________________________________ _

06. Основной диагноз (полностью, вкл. стадию опухолевого процесса по системе TNM, локализацию отдаленных метастазов, основные этапы лечения, морфологический тип опухоли):

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

07. Осложнения:

1 - болевой синдром	4 - гипертермия	7 - прочее
2 - раковая кахексия	5 - патологический выпот
3 - органная недостаточность	6 - кровохарканье, аррозивное кровотечение

08. Метод подтверждения диагноза:

1 - морфологический	3 - эксплоративная операция	5 - только клинический
2 - цитологический	4 - лабораторно-инструментальный	0 - неизвестен

09. Дата взятия на диспансерный учет: ___________________________________________________

10. Дата установления запущенности, либо про