Приложение

Приложение
к решению Думы
городского округа ЗАТО Северск
от 25 июля 2013 г. N 42/19

Приложение 1

к Правилам благоустройства и озеленения

территории городского округа ЗАТО Северск

Томской области

Заявка
на получение разрешения на проведение земляных работ на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области

N___________________________

"_____"__________20_______г

Наименование лица, проводящего работы: _____________________________________________________________________________

Адрес лица, проводящего работы: ______________________________________________

Ф.И.О. (руководителя): _________________________________________________________

N телефона___________________________________________________________________

Адрес работ:__________________________________________________________________

Участок работ: от___________________________до_________________________________

Наименование работ:___________________________________________________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

тротуар (асфальт) ______________кв. м, проезжая часть ______________кв. м,_____________

газон ______________кв. м грунт_______________ кв. м бортовой камень ____________п/м

отмостка ___________кв. м зеленые насаждения __________шт. (при наличии акта на снос)

Запрашиваемые сроки работ: начало ___________засыпка котлована (траншеи) _________

Восстановление нарушенного асфальтобетонного покрытия_________

Окончание работ____________________

Гарантии восстановления разрушенных участков благоустройства;

Сведения о лице, ответственном за проведение работ:

Ф.И.О._____________________________________Должность:________________________

Место работы_________________________________________________________________

Домашний адрес:______________________________________________________________

N телефонов:__________________________________________________________________

При строительстве (реконструкции) и ремонте подземных инженерных сетей, сооружений, дорог обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения территории городского округа ЗАТО Северск Томской области, утвержденные Решением Думы ЗАТО Северск от 15.04.2010 N 95/16.

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовыми ограждениями. Для выполнения работ подготовлены проект производства работ и график выполнения работ.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. При завершении работ восстановленные разрушенные участки благоустройства гарантирую сдать по акту о восстановлении нарушенного благоустройства.

Заявитель (Руководитель)_______________________________________________________ Об административной ответственности предупрежден

Лицо, ответственное за проведение работ:_______________________________________

Приложение 2

к Правилам благоустройства и озеленения

территории городского округа ЗАТО Северск

Томской области

Разрешение N______
на проведение работ по ремонту, реконструкции и ликвидации аварий на инженерных сетях и коммуникациях с нарушением целостности покрытий, зеленого покрова и насаждений на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области <*>

_____________________________________________________________________________ (лицо, выполняющее работы) _____________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. лица, ответственного за организацию и проведение работ)

N телефонов: служебный__________________________________домашний_________________________

Разрешается проведение работ:

характер работ ________________________________________________________________

на участке____________________________________________________________________

(адрес проведения работ)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

тротуар, асфальт________кв. м, проезжая часть__________кв. м, газон________________кв. м, грунт____________ кв. м бортовой камень ______________п/м отмостка______________кв. м,

зеленые насаждения ______________шт. (при наличии акта на снос).

Начало работ "__"_____________20____г. Засыпка котлована (траншеи)__________________ "__"____________20____г. Восстановление асфальтобетонного покрытия "__"______20___г. Окончание работ "____"_______20___г.

Окончание работ продлено до "____"________________20____г.

Подпись ответственного лица, выдающего разрешение: _________ "____"_________20____г.

Настоящее разрешение выдано на основании следующих документов: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Разрешение должно находиться у производителя работ на объекте.

При изменении срока начала работ более чем на пять дней разрешение считается недействительным.

-----------------------------------

<*> Работы проводить с выполнением следующих обязательных условий:

место работы оградить защитным ограждением установленного типа с занятием участка в габаритах, указанных в разрешении;

на ограждении вывесить табличку с указанием организации, производящей работы, фамилии ответственных за проведение работ.

Копию получил___________________________________"_____" _______________20_____г.

(подпись/ расшифровка).