Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное
пользование муниципального имущества,
находящегося в муниципальной
имущественной казне города
Томска, за исключением
земельных участков, без торгов"

Начальнику департамента
управления муниципальной собственностью
администрации Города Томска
от _________________________________ <*>
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (наименование юридического лица, ИНН)
_____________________________________<*>
почтовый адрес заявителя _____________________________________
номер телефона заявителя (при наличии)
Ответ прошу представить _________ <*>
(указывается способ получения ответа: почтовой связью, получение заявителем лично)

Заявление

Прошу предоставить в безвозмездное пользование объект муниципального имущества, находящегося в муниципальной имущественной казне города Томска в соответствии с пунктом _______ части _____ статьи 17.1 Федерального закона 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции".

Вид объекта: здание/ нежилое помещение/ объект движимого имущества <**>.

Местоположение <*> _____________________________________________________ .

Площадь объекта (в случае предоставления недвижимого имущества):___________ ____________________________________________________________________________ .

Вид деятельности, в целях осуществления которого заявителю необходимо предоставление объекта в безвозмездное пользование (цель использования объекта) <*>: ____________________________________________________________________________ .

В случае если заявителем выступают некоммерческие организации, указанные в пункте 4 части 1 статьи 17.1 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции", дополнительно указываются следующие сведения:

1) информация о соответствии результатов деятельности некоммерческой организации целям и задачам деятельности органом местного самоуправления по решению вопросов местного значения в соответствии с перечнем полномочий, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации <*>: ____________________________________________________________________________ .

2) Срок деятельности организации <*>: ______________________________________ .

3) Среднегодовой объем средств, привлеченных некоммерческой организацией на реализацию уставной деятельности <*>:_________________________________________ _____________________________________________________________ .

___________________ <*> ___________________ <*>

подпись дата

--------------------------------

<*> - поле подлежит обязательному заполнению

<**> - нужное подчеркнуть

поля, не отмеченные <*>, заполняются по желанию заявителя