Приложение N 3. Форма заявления на предоставление субсидии

Приложение N 3
к постановлению
Администрации Томского района
от 16 января 2014 г. N 4

Форма
заявления на предоставление субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 28.02.2013 N 67а "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области" и в соответствии с постановлением Администрации Томского района от ________ N ____ "Об утверждении муниципальной программы "Развитие личных подсобных хозяйств граждан в Томском районе до 2015 года" в виде субсидии по направлению: _________________________________________________________________________ _____

(указать вид поддержки)

1	Полное наименование заявителя (Ф.И.О. гражданина)
2	Сокращенное наименование заявителя согласно учредительным документам
3	ИНН / КПП заявителя
4	N и дата Свидетельства (Уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	ОКАТО
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр
7	Юридический адрес заявителя (адрес места жительства гражданина)
8	Почтовый адрес организации
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество), N телефона и факса, E-mail
10	Главный бухгалтер организации (фамилия, имя, отчество), N телефона, факса, E-mail
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых на получение государственной поддержки;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением от 28.02.2013 N 67а и постановлением от ____ N _______.

Приложение:

Заявитель	______________	_________________________________
(наименование должности)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

"____"___________ 2013 г.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления в Управление по социально-экономическому развитию села Администрации Томского района: N _____ от _____