Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Положению о предоставлении субсидий
в целях возмещения затрат субъектам малого
и среднего предпринимательства,
производящим и реализующим товары (работы, услуги)

Мэру городского округа Стрежевой

В.М. Харахорину

_______________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя,

_______________________________________

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

Заявление
о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________ ____

(полное и сокращенное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

Адрес: ______________________________________________________________________

Телефон, факс, E-mail: _________________________________________________________

Номер, дата и орган государственной регистрации ________________________________

_________________________________________________________________________ ____

ИНН/КПП ___________________________________________________________________

Вид деятельности организации по ОКВЭД _______________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Банковские реквизиты: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Прошу предоставить субсидию в сумме __________________________ тыс. рублей

_________________________________________________________________________ ____

(цели предоставления субсидии в соответствии с разделом 2 Положения)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________

С условиями и порядком предоставления субсидий ознакомлен, их понимаю и согласен с ними _________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Сообщаю следующие сведения, относящиеся к субъекту малого (среднего) предпринимательства (на момент подачи заявления):

1. _______________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

2. Отрасль и вид осуществляемой деятельности ________________________________

_________________________________________________________________________ ____

3. Субъект малого (среднего) предпринимательства не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

4. Просроченная задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации отсутствует.

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего _______ листов) подтверждаю.

Субъект малого (среднего) предпринимательства несет предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность (в том числе материальную) за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Согласен на осуществление Администрацией городского округа Стрежевой и Финансовым управлением Администрации городского округа Стрежевой проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

_______________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение: __________________________________________

(перечень прилагаемых документов)

Руководитель организации/ _______________ ____________________

Индивидуальный предприниматель (подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"_____" ________________ 20____ г.