Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации г. Томска
от 22 мая 2014 г. N 419

Руководителю Учреждения/начальнику уполномоченного органа

_________________________________________________________________________ ____

(наименование Учреждения/уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________ ____

(Фамилия, имя, отчество руководителя/начальника)

от

1. Фамилия ________________________________ 2. Имя _____________________________

3. Отчество _______________________________ 4. Дата рождения ____________________

5. Домашний адрес (с указанием индекса):

а) по месту регистрации ________________________________________________________

б) фактический ________________________________________________________________

6. Контактный телефон _________________________________________________________

7. Паспортные данные: Серия _____ Номер _______ Выдан "__" ________ 20__ г.________

_________________________________________________________________________ ____

(наименование органа, выдавшего паспорт)

8. Последнее место работы, должность: ___________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

9. Общий стаж работы в бюджетных учреждениях социальной сферы Города Томска (лет) __________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть представленные документы на заседании отраслевой (специальной) Комиссии для назначения выплаты дополнительной муниципальной пенсии. С Положением "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск" ознакомлен. Достоверность предоставленных сведений гарантирую. В случае поступления на работу, снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск" в связи с выездом за пределы муниципального образования "Город Томск" на постоянное место жительства в период получения дополнительной муниципальной пенсии обязуюсь в 10-дневный срок письменно сообщить об этом в отраслевую (специальную) Комиссию. Пенсию прошу перечислять на:

лицевой счет N ___________________________ в _______________________________

отделение N _______________________/посредством почтовых переводов по адресу

кредитная организация

________________________________________________________ (нужное заполнить).

Перечень представленных документов:

1) заявление установленного образца (приложение 1 к Порядку);

2) документ, удостоверяющий личность гражданина;

3) копия пенсионного удостоверения, заверенная руководителем Учреждения / начальником уполномоченного органа;

4) копия трудовой книжки, заверенную руководителем Учреждения / начальником уполномоченного органа;

5) номер лицевого счета и реквизиты кредитной организации.

6. другие уточняющие документы (указать, какие): _____________________________

_________________________________________________________________________ __

Дата заполнения "__" ________ 20__ г. Подпись: _________________

Решение отраслевой (специальной) Комиссии протокол N ____ от "__" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. заявителя)

- назначена, дополнительная муниципальная пенсия с "1" ______ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

- отказано в назначении дополнительной муниципальной пенсии.

(ненужное зачеркнуть)

Председатель отраслевой (специальной) Комиссии ___________________ /_________________________/