Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 20 июля 2015 г. N 624 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку приема и рассмотрения заявок
юридических и физических лиц о предоставлении права
пользования территорией для размещения

временных (некапитальных) объектов

(с изменениями от 20 июля 2015 г.)

Главе администрации ___________ района

от _________________________________

ИНН _______________________________

адрес _______________________________

тел. ________________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на право пользования территорией для размещения временного (некапитального) объекта. Характеристики объекта:

1. Тип объекта :____________________________________________________________

2. Адрес объекта: __________________________________________________________

3. Вид деятельности: _______________________________________________________

4. Параметры временного объекта:

4.1 площадь _____________________________________________________________

4.2 длина _______________________________________________________________

4.3 ширина ______________________________________________________________

4.4 высота _______________________________________________________________

4.5 иные сведения _______________________________________________________

5. Период размещения ______________________________________________________

Указанный временный (некапитальный) объект находится в собственности и приобретен на законных основаниях.

____________________

Подпись, дата