Приложение 4. Справка о факторах, влияющих на объем потребления энергетических ресурсов

Приложение 4
к Порядку формирования
и исполнения лимитов потребления
энергетических ресурсов, водных ресурсов,
горюче-смазочных материалов , услуг
связи администрацией Города Томска,
органами администрации Города Томска
и подведомственными им муниципальными
учреждениями

Справка
о факторах, влияющих на объем потребления энергетических ресурсов

____________________________________________________________

наименование муниципального учреждения

Вид энергетического ресурса

Ед. изм.

Утверждённый лимит на 20___г.

Необходимый лимит на 20__г.

Изменение общей площади (кв. м.)

Изменение отапливаемого объёма (куб. м.)

Период эксплуатации изменён ной площади (дни)

Количество посетителей (чел./сутки)

Количество сотрудников (чел./сутки)

Количество пользователей системой горячего водоснабжения (чел./сутки)

Изменение режима работы муниципального учреждения. Время работы муниципального учреждения (час./год)

Была ли реорганизация в форме присоединения муниципальных учреждений в отчётном периоде (указать дату)

В течение отчётного периода осуществлён ввод в эксплуатацию объекта муниципального учреждения после капитального ремонта или проведения полной реконструкции

Примечание (указывается в случае, если в учреждении произошли объективные, не предусмотренные в графах 5-13 изменения, предусматривающие надлежащее функционирование учреждения)

базовый 20__г

отчётный 20__г.

базовый 20__г

отчётный 20__г.

базовый 20__г

отчётный 20__г.

базовый 20__г

отчётный 20__г.

базовый 20__г

отчётный 20__г.

базовый 20__г

отчётный 20__г.

да

нет

да

нет

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

В случае ввода в отчётном периоде дополнительного энергопотребляющего оборудования необходимо заполнить форму:

Наименование электрооборудования	Количество, шт.	Паспортная мощность, кВт	Время работы, ч./день	Время работы, дней/год

В случае передачи на баланс учреждения нового транспортного средства необходимо заполнить форму:

Марка транспортного средства	Планируемый пробег, км	Норма расхода топлива транспортным средством в летний период, л/100 км	Период действия летней нормы расхода топлива в году, дни	Норма расхода топлива транспортным средством в зимний период, л/100 км	Период действия зимней нормы расхода топлива в году, дни

Руководитель

Исп.

тел.