Приложение 4. Заявление о включении в список участников подпрограммы

Приложение 4
к Подпрограмме
"Улучшение жилищных условий работников социально
значимых муниципальных организаций на 2015-2025 годы"
(с изменениями от 20 марта, 29 мая 2015 г., 31 марта 2016 г.)

Заявление

Прошу включить в список участников подпрограммы "Улучшение жилищных

условий работников социально значимых муниципальных организаций на 2015 -

2025 годы" в целях получения меры социальной поддержки в виде возмещения

расходов, связанных с оплатой найма жилого помещения:

заявитель (работник муниципального учреждения/предприятия)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.(при наличии), дата рождения)

паспорт: серия _____ N _______, выданный ________________ "__" ________ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

супруг/супруга ____________________________________________________________

(Ф.И.О.(при наличии), дата рождения)

паспорт: серия _____ N _______, выданный _______________ "__" ________ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

иждивенцы:

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О.(при наличии), дата рождения)

Свидетельство о рождении/паспорт (для ребенка, достигшего 14 лет)

серия _____ N _______, выданный _______________________ "___" _________ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О.(при наличии), дата рождения)

Свидетельство о рождении/паспорт (для ребенка, достигшего 14 лет)

серия _____ N _______, выданный ________________________ "___" ________ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

С условиями участия в подпрограмме ознакомлен(ы) и обязуюсь(емся) их

выполнять:

1) ____________________________________________ ___________ ______________;

(Ф.И.О.(при наличии) заявителя) (подпись) (дата)

2) ____________________________________________ ___________ ______________.

(Ф.И.О.(при наличии) совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

Прошу (просим) уведомить меня (нас) о принятом решении следующим способом

(нужное подчеркнуть с указанием контактной информации):

- передачи телефонограммы, контактный телефон: ___________________________;

- факсом, контактный телефон: ____________________________________________;

- электронной почтой, адрес: _____________________________________________;

- по почте.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"__" ________ 20__ года

_____________________________ ___________ __________ _____________________

(должность лица, принявшего (подпись) (дата) (расшифровка подписи)

заявление)