Приложение 4. Заявление о выдаче копии и (или) предоставлении информации о наличии и (или) содержании в составе архивного фонда архивных документов, относящихся к определенному вопросу, факту или лицу

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение
землей в границах муниципального
образования "Город Томск"

(с изменениями от 13 сентября 2017 г.)

Департамент управления муниципальной

собственностью администрации Города Томска

Начальнику департамента

___________________________________________________

От

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Организационно-правовая форма и полное наименование

юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при наличии)

физического лица

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Сведения о заявителе: ИНН (для юридического лица),

ОГРН (для юридического лица),

место жительства (для физического лица),

место нахождения (для юридического лица)

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

контактный номер телефона

___________________________________________________

Заявление

Прошу выдать копию и (или) предоставить информацию о наличии и (или) содержании в составе архивного фонда архивных документов, относящихся к определенному вопросу, факту или лицу

___________________________________________________________________________

Наименование, номер документа

___________________________________________________________________________

На земельный участок по адресу: Город Томск, ______________________________

___________________________________________________________________________

в количестве ____ экземпляров.

Сведения о правообладателе (при наличии): _________________________________

___________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка ______________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документы прошу вручить лично/направить почтовой связью

(нужное подчеркнуть)

Приложение:

__ Копия документа, удостоверяющего личность;

__ Копия доверенности, документа, подтверждающего полномочия представителя

Заявителя;

__ Согласие на обработку персональных данных.

"___" _____________ 20__	____________________________
	(подпись, расшифровка)