Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации г. Томска
от 16 января 2015 г. N 35

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От ___________________________

______________________________

Адрес регистрации _____________

______________________________

Адрес фактического проживания

______________________________

______________________________

телефон ______________________

Заявление
о выплате компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми в возрасте до 5 лет 6 месяцев включительно

Прошу назначить компенсацию части затрат на ____________ год, связанных с посещением моего ребенка

_________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________ __

(наименование юридического лица (ИПП), адрес, телефон)

_________________________________________________________________________ __

Денежные средства прошу перечислять на счет

N л/с ___________________________ в кредитной организации _________________

_________________________________________________________________________ __

Ф.И.О. Получателя: ________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получение компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми в возрасте до 5 лет 6 месяцев включительно.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" и в связи с получением компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми в возрасте до 5 лет 6 месяцев включительно даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми в возрасте до 5 лет 6 месяцев включительно.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность;

2) свидетельство о рождении ребенка;

3) выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком (детьми) опеки или копия договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью (для опекунов и попечителей;

4) документ, подтверждающий посещение ребенком Группы (Договор, справка, и т.д.);

5) выписка кредитной организации с указанием номера лицевого счета заявителя и реквизитов кредитной организации.

Подпись заявителя ________________

Дата ______________________