Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Администрации г. Томска
от 24 февраля 2015 г. N 157

Форма

Заявка
на формирование проекта документации для проведения электронного аукциона

1. Заказчик:

Наименование:____________________________________________________________ __________

ИНН/КПП:_________________________________________________________________ ________

Место нахождения:______________________________________________________________ ____

Почтовый адрес: ____________________________________________________________________

Номер контактного телефона:_________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________________________

Банковские реквизиты:_______________________________________________________________ __________

Представитель заказчика, уполномоченный на подписание контракта, реквизиты документа, на основании которого действует: _________________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. ответственного должностного лица заказчика (работника контрактной службы/контрактного управляющего) с указанием контактного телефона: _________________________________________________________________________ _________

2. Наименование объекта закупки (предмет контракта):

_________________________________________________________________________ ___

3. Описание объекта закупки (функциональные, технические и качественные характеристики, эксплуатационные характеристики объекта закупки) с учетом требований, предусмотренных ст. 33 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (далее по тексту - 44-ФЗ):

(При описании используются стандартные показатели, требования, условные обозначения и терминология, касающиеся технических и качественных характеристик объекта закупки, установленные в соответствии с техническими регламентами, стандартами и иными требованиями, предусмотренными законодательством Российской Федерации о техническом регулировании.

Описание объекта закупки может включать в себя спецификации, планы, чертежи, эскизы, фотографии, требования в отношении проведения испытаний, методов испытаний, подтверждения соответствия, процессов и методов производства в соответствии с требованиями технических регламентов, стандартов, технических условий.

Описание должно содержать показатели, позволяющие определить соответствие закупаемых товара, работы, услуги потребностям заказчика. При этом указываются максимальные и (или) минимальные значения таких показателей, а также значения показателей, которые не могут изменяться)

_________________________________________________________________________ ____

4. Требования к упаковке, маркировке:

_________________________________________________________________________ ____

5. Требования к гарантийному сроку товара, работы, услуги и (или) объему предоставления гарантий их качества, к гарантийному обслуживанию товара, к расходам на эксплуатацию товара, к обязательности осуществления монтажа и наладки товара, к обучению лиц, осуществляющих использование и обслуживание товара:

_________________________________________________________________________ ____

6. Требования к предоставлению гарантии производителя и (или) поставщика данного товара и к сроку действия такой гарантии (в случае закупки новых машин и оборудования):

_________________________________________________________________________ ____

7. Объем подлежащих выполнению работ, оказанию услуг, количество закупаемого товара:

_________________________________________________________________________ ____

8. Место доставки закупаемого товара, выполнения работы или оказания услуги:

_________________________________________________________________________ ____

9. Сроки поставки товара или завершения работы либо график оказания услуг:

_________________________________________________________________________ ____

10. Источник финансирования:

	средства федерального бюджета
	средства бюджета Томской области
	средства бюджета муниципального образования "Город Томск"
	иные ________________________________________________ (указать)

11. Необходимость проведения мониторинга рыночных цен на товары, работы, услуги:

	имеется
	не имеется

12. Потребность расчета и обоснования начальной (максимальной) цены контракта:

	имеется
	не имеется

13. Метод обоснования начальной (максимальной) цены контракта в соответствии со ст. 22 44-ФЗ (в случае, если обоснование начальной (максимальной) цены контракта осуществлено заказчиком самостоятельно)

_________________________________________________________________________ ____

14. Возможность снижения цены контракта по соглашению сторон без изменения предусмотренных контрактом количества товара, объема работ или услуги, качества поставляемого товара, выполняемой работы, оказываемой услуги и иных условий контракта:

	предусмотрена
	не предусмотрена

15. Возможность изменения цены контракта по соглашению сторон при увеличении предусмотренных контрактом количества товара, объема работы или услуги не более чем на десять процентов или уменьшении предусмотренного контрактом количества поставляемого товара, объема выполняемой работы или оказываемой услуги не более чем на десять процентов:

	предусмотрена
	не предусмотрена

16. Возможность заказчика при заключении контракта по согласованию с участником закупки, с которым заключается контракт, увеличить количество поставляемого товара на сумму, не превышающую разницы между ценой контракта, предложенной таким участником, и начальной (максимальной) ценой контракта (ценой лота):

	предусмотрена
	не предусмотрена

17. Размер обеспечения заявки на участие в электронном аукционе:

_________________________________________________________________________ ____

18. Преимущества в отношении цены контракта, предоставляемые заказчиком в соответствии со ст.ст. 28-29 44-ФЗ, с указанием кода товаров, работ, услуг по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД) ОК 034-2007:

	для учреждений и предприятий уголовно-исполнительной системы
	для организаций инвалидов
	не установлены

19. Ограничение в отношении участников закупки, которыми могут быть только субъекты малого предпринимательства, социально ориентированные некоммерческие организации в соответствии со ст. 30 44-ФЗ:

	имеется
	не имеется

20. Требования к участникам аукциона в электронной форме и исчерпывающий перечень документов, которые должны быть представлены участниками такого аукциона в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 31 44-ФЗ со ссылкой на соответствующие нормативные акты:

_________________________________________________________________________ ____

21. Требование об отсутствии в предусмотренном 44-ФЗ реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) информации об участнике закупки, в том числе информации об учредителях, о членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа участника закупки - юридического лица:

	установлено
	не установлено

22. Дополнительные требования к участникам электронного аукциона и исчерпывающий перечень документов, которые должны быть представлены участниками такого аукциона, в соответствии с ч. 2 ст. 31 44-ФЗ (при наличии таких требований) со ссылкой на соответствующие нормативные акты:

_________________________________________________________________________ ____

23. Условия, запреты и ограничения допуска товаров, происходящих из иностранного государства или группы иностранных государств, работ, услуг, соответственно выполняемых, оказываемых иностранными лицами (согласно ст. 14 44-ФЗ) с указанием кода товаров, работ, услуг по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД) ОК 034-2007:

	установлены
	не установлены

24. Информация о возможности одностороннего отказа заказчика от исполнения контракта в соответствии с положениями частей 8-26 ст. 95 44-ФЗ:

	предусмотрена
	не предусмотрена

25. Потребность подготовки проекта контракта:

	имеется
	не имеется

26. В случае если заказчиком не предоставлен проект контракта:

26.1. Форма, срок и порядок оплаты:

_________________________________________________________________________ ____

26.2. Требования к порядку и срокам осуществления заказчиком приемки поставленного товара, выполненной работы (ее результатов) или оказанной услуги в части соответствия их количества, комплектности, объема требованиям, установленным контрактом, а также о порядке и сроках оформления результатов такой приемки:

_________________________________________________________________________ ____

26.3. Срок действия контракта:

_________________________________________________________________________ ____

26.4. Размер обеспечения исполнения контракта, срок и порядок предоставления такого обеспечения (в т.ч. реквизиты для перечисления денежных средств), требования к такому обеспечению, а также информация о банковском сопровождении контракта:

_________________________________________________________________________ ____

26.5. Сроки возврата заказчиком поставщику (подрядчику, исполнителю) денежных средств, внесенных в качестве обеспечения исполнения контракта:

Денежные средства возвращаются заказчиком на банковский счет, указанный поставщиком (подрядчиком, исполнителем) в письменном требовании, в течение _______ банковских дней со дня получения такого требования.

27. Иные условия:

_________________________________________________________________________ ____

28. Планируемая дата размещения в единой информационной системе информации о закупке:

_________________________________________________________________________ ____