Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации г. Томска
от 24 февраля 2015 г. N 157

Форма

Заявка
на формирование проекта извещения о проведении запроса котировок

1. Заказчик:

Наименование:____________________________________________________________ _________

ИНН/КПП:_________________________________________________________________ _______

Место нахождения:______________________________________________________________ ___

Почтовый адрес: ___________________________________________________________________

Номер контактного телефона:________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________________

Банковские реквизиты:______________________________________________________________

Представитель заказчика, уполномоченный на подписание контракта, реквизиты документа, на основании которого действует: _________________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. ответственного должностного лица заказчика (работника контрактной службы/контрактного управляющего) с указанием контактного телефона: _________________________________________________________________________ _________

2. Наименование объекта закупки (предмет контракта):

_________________________________________________________________________ _________

3. Описание объекта закупки (функциональные, технические и качественные характеристики, эксплуатационные характеристики объекта закупки) с учетом требований, предусмотренных ст. 33 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (далее по тексту - 44-ФЗ):

(При описании используются стандартные показатели, требования, условные обозначения и терминология, касающиеся технических и качественных характеристик объекта закупки, установленные в соответствии с техническими регламентами, стандартами и иными требованиями, предусмотренными законодательством Российской Федерации о техническом регулировании.

Описание объекта закупки может включать в себя спецификации, планы, чертежи, эскизы, фотографии, требования в отношении проведения испытаний, методов испытаний, подтверждения соответствия, процессов и методов производства в соответствии с требованиями технических регламентов, стандартов, технических условий.

Описание должно содержать показатели, позволяющие определить соответствие закупаемых товара, работы, услуги потребностям заказчика. При этом указываются максимальные и (или) минимальные значения таких показателей, а также значения показателей, которые не могут изменяться)

_________________________________________________________________________ ___

4. Требования к упаковке, маркировке:

_________________________________________________________________________ ___

5. Требования к гарантийному сроку товара, работы, услуги и (или) объему предоставления гарантий их качества, к гарантийному обслуживанию товара, к расходам на эксплуатацию товара, к обязательности осуществления монтажа и наладки товара, к обучению лиц, осуществляющих использование и обслуживание товара:

_________________________________________________________________________ ___

6. Требования к предоставлению гарантии производителя и (или) поставщика данного товара и к сроку действия такой гарантии (в случае закупки новых машин и оборудования):

_________________________________________________________________________ ___

7. Объем подлежащих выполнению работ, оказанию услуг, количество закупаемого товара:

_________________________________________________________________________ ___

8. Место доставки закупаемого товара, выполнения работы или оказания услуги:

_________________________________________________________________________ ___

9. Сроки поставки товара или завершения работы либо график оказания услуг:

_________________________________________________________________________ ___

10. Источник финансирования:

	средства федерального бюджета
	средства бюджета Томской области
	средства бюджета муниципального образования "Город Томск"
	иные ________________________________________________ (указать)

11. Необходимость проведения мониторинга рыночных цен на товары, работы, услуги:

	имеется
	не имеется

12. Потребность расчета и обоснования начальной (максимальной) цены контракта:

	имеется
	не имеется

13. Метод обоснования начальной (максимальной) цены контракта в соответствии со ст. 22 44-ФЗ (в случае, если обоснование начальной (максимальной) цены контракта осуществлено заказчиком самостоятельно)

_________________________________________________________________________ ____

14. Преимущества в отношении цены контракта, предоставляемые заказчиком в соответствии со ст.ст.28-29 44-ФЗ, с указанием кода товаров, работ, услуг по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД) ОК 034-2007:

	для учреждений и предприятий уголовно-исполнительной системы
	для организаций инвалидов
	не установлены

15. Ограничение в отношении участников закупки, которыми могут быть только субъекты малого предпринимательства, социально ориентированные некоммерческие организации в соответствии со ст. 30 44-ФЗ:

	имеется
	не имеется

16. Требования, предъявляемые к участникам запроса котировок, и исчерпывающий перечень документов, которые должны быть представлены участниками запроса котировок в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 31 44-ФЗ со ссылкой на соответствующие нормативные акты:

_________________________________________________________________________ ____

17. Условия, запреты и ограничения допуска товаров, происходящих из иностранного государства или группы иностранных государств, работ, услуг, соответственно выполняемых, оказываемых иностранными лицами (согласно ст. 14 44-ФЗ) с указанием кода товаров, работ, услуг по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД) ОК 034-2007:

	установлены
	не установлены

18. Требование об отсутствии в предусмотренном 44-ФЗ реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) информации об участнике закупки, в том числе информации об учредителях, о членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа участника закупки - юридического лица:

	установлено
	не установлено

19. Срок, в течение которого победитель запроса котировок или иной участник запроса котировок, с которым заключается контракт при уклонении победителя запроса котировок от заключения контракта, должен подписать контракт:

_________________________________________________________________________ ____

20. Информация о возможности одностороннего отказа заказчика от исполнения контракта в соответствии с положениями частей 8-26 ст. 95 44-ФЗ:

	предусмотрена
	не предусмотрена

21. Потребность подготовки проекта контракта:

	имеется
	не имеется

22. В случае если заказчиком не предоставлен проект контракта:

22.1. Форма, срок и порядок оплаты:

_________________________________________________________________________ ____

22.2. Размер обеспечения исполнения контракта, порядок предоставления такого обеспечения, требования к такому обеспечению, реквизиты для перечисления денежных средств в качестве обеспечения исполнения контракта:

_________________________________________________________________________ ____

22.3. Сроки возврата заказчиком поставщику (подрядчику, исполнителю) денежных средств, внесенных в качестве обеспечения исполнения контракта:

Денежные средства возвращаются заказчиком на банковский счет, указанный поставщиком (подрядчиком, исполнителем) в письменном требовании, в течение ______ банковских дней со дня получения такого требования.

22.4. Требования к порядку и срокам осуществления заказчиком приемки поставленного товара, выполненной работы (ее результатов) или оказанной услуги в части соответствия их количества, комплектности, объема требованиям, установленным контрактом, а также о порядке и сроках оформления результатов такой приемки:

_________________________________________________________________________ ____

22.5. Срок действия контракта:

_________________________________________________________________________ ____

23. Иные условия:

_________________________________________________________________________ ____

24. Планируемая дата размещения в единой информационной системе информации о закупке:

_________________________________________________________________________ ____