Приложение 3. Расписка

Приложение 3
к Положению
"Об организации и проведении
аукциона на право заключения
договора на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на земельном
участке, здании или ином недвижимом
имуществе, находящемся в муниципальной
собственности муниципального образования
"Томский район", а также на земельных
участках, государственная собственность
на которые не разграничена"

Расписка

Настоящей распиской заявитель ____________________________________

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя-физического лица, индивидуального предпринимателя / полное наименование заявителя-юридического лица)

подтверждает отсутствие у него неисполненных им предписаний уполномоченных органов Администрации Томского района, о демонтаже самовольно установленных вновь рекламных конструкций.

Достоверность сведений подтверждаю (подтверждаем).

Заявитель-физическое лицо/индивидуальный предприниматель

Ф.И.О. ____________________________ Паспорт: серия _____________ N _______________

Выдан ______________________________ Дата выдачи ______________________________

Дата рождения _________________Место регистрации _________________________

ИНН _____________________________________________________

/Подпись Ф.И.О.

Заявитель-юридическое лицо

Наименование ________________________________________________________________

Местонахождение: ____________________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________________________

Телефон:_____________________ Факс:______________ ИНН/КПП _________________________________ Руководитель _______________________/__________________/М.П.