Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 26.12.2020 N 624а

Приложение
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения
и коммунальных услуг в форме
денежных выплат отдельным
категориям граждан, проживающих
на территории Томской области

Форма

В ОГКУ "Центр социальной
поддержки населения
_________________________"

Гр. _______________________________

____________________________________

(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) полностью)

Адрес места жительства/пребывания
(нужное подчеркнуть) с указанием
почтового индекса:

__________________________________
____________________________________

Телефон контактный: __________________________
_________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Заявление

1. Прошу назначить (нужное отметить):

	компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (компенсацию расходов)
	ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДВ ЖКУ)
	компенсационную доплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (КД);
	ежегодную денежную выплату на приобретение и доставку топлива (ЕДВ на топливо).

по адресу: ______________________________________________________________,

(Указать в случае получения компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, КД, ЕДВ на топливо по месту пребывания)

по следующим видам услуг:

N п/п	Наименование услуги	Категория, дающая право на меры социальной поддержки	Характеристика жилого помещения
1.	Наем		Количество зарегистрированных:
2.	Взнос на капитальный ремонт
3.	Содержание жилого помещения		Общая площадь жилого помещения:
4.	Отопление (нужное подчеркнуть): централизованное;
	электрическое;		Этажность дома: Наличие лифта: (да/нет) Количество комнат:
	газовое;
	печное
5.	Холодная вода
6.	Горячая вода
7.	Отведение сточных вод
8.	Электрическая энергия
9.	Газ (на приготовление пищи, подогрев воды)		Плита (нужное подчеркнуть): электрическая; газовая; газовая с газобаллонами
10.	Обращение с твердыми коммунальными отходами
11.

2. Перечисление компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, КД, ЕДВ на топливо, прошу производить (нужное отметить):

	путем зачисления в кредитную организацию личный счет N ________________________ банк ______________________________;
	через оператора почтовой связи по месту жительства/по месту пребывания ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
	иным способом ______________________________________________________ (Наименование организации, реквизиты)

3. Сообщаю, что совместно со мной по адресу регистрации зарегистрированы следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/ свидетельство о рождении	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства

4. Мною представлены документы в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность (копия)
2.	Документ о праве на получение мер социальной поддержки (копия)
3.	Документ, подтверждающий право владения и пользования жилым помещением (договор социального найма, свидетельство о праве собственности) (копия)
4.	Свидетельства о рождении детей (копии) (для многодетной малоимущей семьи)
5.	Документы о доходах (для многодетной малоимущей семьи)
6.	Счета-квитанции на оплату ЖКУ (копии)
7.
8.
9.

Я уведомлен(а), что:

1. Денежные средства, полученные в виде компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, КД, ЕДВ на топливо, предназначены для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на приобретение топлива при наличии печного отопления.

2. При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, ЕДВ на топливо либо приостановление, прекращение ее предоставления, за исключением смерти получателя ЕДВ ЖКУ (смена места жительства, изменение состава семьи, перечня жилищно-коммунальных услуг, номера банковского счета, персональных данных, правовых оснований владения и пользования жилым помещением для инвалидов, семей с детьми-инвалидами, граждан, пострадавших от радиационного воздействия), необходимо в течение 10 рабочих дней сообщить о наступлении соответствующих обстоятельств.

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

_______________	______________________________________	________________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Расписка-уведомление

1. Денежные средства, полученные в виде компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, КД, ЕДВ на топливо, предназначены для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на приобретение топлива при наличии печного отопления.

2. Гражданам, получающим компенсацию расходов, ЕДВ ЖКУ, ЕДВ на топливо (их представителям), необходимо в течение 10 рабочих дней сообщить об изменении обстоятельств, влияющих на размер компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих приостановление, прекращение ЕДВ ЖКУ, за исключением смерти получателя компенсации расходов, ЕДВ ЖКУ (смена места жительства, изменение состава семьи, перечня жилищно-коммунальных услуг, номера банковского счета, персональных данных, правовых оснований владения и пользования жилым помещением для инвалидов, семей с детьми-инвалидами, граждан, пострадавших от радиационного воздействия).

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Заявление и документы гр. _______________________________________

от __ ________ 20__ г. принял ____________________________________