Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (образование земельного участка для его предоставления путем проведения аукциона)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и (или) утверждение схем
расположения земельного участка
на кадастровом плане территории"

(с изменениями от 13 сентября 2017 г.)

Форма заявления
для предоставления муниципальной услуги
в целях образования земельного участка
для его предоставления путем проведения аукциона

Начальнику департамента архитектуры

и градостроительства администрации Города Томска

от ________________________________________________________

______________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии),

место жительства заявителя, наименование и место нахождения

заявителя (для юридических лиц), государственный регистрационный номер

записи о государственной регистрации юридического лица в едином

государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер

налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем

является иностранное юридическое лицо)

Почтовый адрес (адрес электронной почты)

________________________________________

________________________________________

контактный номер тел. __________________

________________________________________

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории в целях его предоставления путем проведения аукциона.

Земельный участок площадью _____________ кв. м, размерами ________________,

местоположение которого: ____________________________________________________ цель использования: _________________________________________________________

Способ получения документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги (поставить отметку в соответствующей графе):

__ лично;

__ посредством почтовой связи.

Перечень прилагаемых документов (поставить отметку в соответствующих графах):

__ документ, удостоверяющего личность заявителя (заявителей) либо представителя заявителя;

__ документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с запросом об утверждении схемы расположения земельного участка обращается представитель заявителя;

__ схема расположения земельного участка;

"__" ________ 20__ г.	_____________/	______________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)