Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (образование земельного участка для его предоставления путем проведения аукциона)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и (или) утверждение схем
расположения земельного участка
на кадастровом плане территории"

(с изменениями от 13 сентября 2017 г.)

Форма заявления
для предоставления муниципальной услуги
в целях образования земельного участка
при разделе или объединении земельных участков

Начальнику департамента архитектуры

и градостроительства администрации Города Томска

от ______________________________________________________

________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), место жительства

заявителя, наименование и место нахождения заявителя (для юридических лиц),

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц

и идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев,

если заявителем является иностранное юридическое лицо)

Почтовый адрес (адрес электронной почты)

________________________________________

________________________________________

контактный номер тел.

__________________ ________________________________________

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка (земельных участков):

___________________________________________________________________________

(адрес земельного участка (земельных участков) или при отсутствии адреса иное описание местоположения земельного участка (земельных участков))

площадью ________________________ кв. м, предоставленного на праве

(указывается вид права)______________________________________________________

в соответствии с __________________________________________________________

(реквизиты правоустанавливающего и (или) правоудостоверяющего документа)

Адреса, кадастровые (инвентарные) номера (при наличии) зданий, строений сооружений, объектов незавершенного строительства, расположенных в границах земельного участка (земельных участков), из которого (которых) при разделе (объединении) образуются земельные участки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Способ получения документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги (поставить отметку в соответствующей графе):

__ лично;

__ посредством почтовой связи.

Перечень прилагаемых документов (поставить отметку в соответствующих графах)

__ документ, удостоверяющего личность заявителя (заявителей) либо представителя заявителя;

__ документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с запросом об утверждении схемы расположения земельного участка обращается представитель заявителя;

__ схема расположения земельного участка;

__ правоустанавливающие и (или) правоудостоверяющие документы на исходный (исходные) земельный участок (земельные участки), если права на него (них) не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости;

__ письменное согласие землепользователей, землевладельцев, арендаторов, залогодержателей исходного (исходных) земельного участка (земельных участков);

"__" ________ 20__ г.

_____________	/_______________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)
_____________/	_______________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)
_____________/	_______________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)