Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку
определения объёма
и предоставления субсидий ТОС
на возмещение расходов,
связанных с их созданием,
регистрацией и перерегистрацией,
в рамках муниципальной программы
"Развитие городского сообщества"
на 2015-2017 годы в 2015 году

Форма

" ________" 20___ г. N ____ Банковские реквизиты: Наименование банка: БИК р/с кор. счет ОКПО

В администрацию___________ района Города Томска название района от ____________________________________________ полное наименование организации _____________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ИНН____________________КПП _________________ Юридический адрес_____________________________ _____________________________________________ Фактический адрес: _____________________________ _____________________________________________ Контактный телефон ____________________________ _____________________________________________ Адрес электронной почты _____________________________________________ Контактное лицо _______________________________

Заявление
на предоставление субсидии

В рамках муниципальной программы "Развитие городского сообщества" на 2015-2017 годы, прошу предоставить субсидию на возмещение расходов на __________________________________________________________________________________, в размере __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Прилагаю документы:

копии документов

а) ...;

б) ...;

...

документы, подтверждающие отсутствие задолженности по платежам в бюджеты всех уровней:

а) ...

б) ...

...

документы, обосновывающие размер требуемых средств и подтверждающие произведённые расходы, связанные с необходимостью возмещения затрат:

а) ...

б) ...

...

Председатель

Фамилия И.О. (последнее при наличии)

(подпись)

МП