Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 26 августа 2015 г. N 307а

Приложение N 1
к порядку
предоставления из областного
бюджета субсидий
бюджетам муниципальных
образований Томской области
и их расходования

Форма

Заявление
на предоставление субсидии местному бюджету из областного бюджета

1. Наименование муниципального образования

________________________________________________________________________

2. Юридический адрес исполнительно-распорядительного органа муниципального образования _________________________________________________________________________

3. Наименование муниципальной программы развития малого и среднего предпринимательства (далее - муниципальная программа) _____________________

________________________________________________________________________

4. Вид документа, которым утверждена муниципальная программа, дата утверждения, номер документа ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

5. Цель муниципальной программы, соответствующая цели государственной программы "Развитие предпринимательства в Томской области"

_________________________________________________________________________ _

6. Наименование мероприятия муниципальной программы, по которому предусмотрено финансирование расходного обязательства _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Наименование мероприятия подпрограммы "Развитие малого и среднего предпринимательства в Томской области" государственной программы "Развитие предпринимательства в Томской области", по которому запрашивается субсидия

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

8. Общий объем расходного обязательства _____________ (________________) рублей.

9. Сумма софинансирования расходного обязательства, предусмотренная в бюджете муниципального образования ______________________ (________________) рублей.

10. Общая сумма субсидии, запрашиваемая из областного бюджета на софинансирование расходного обязательства _______________ (_____________) рублей.

11. Уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования за счет субсидии из областного бюджета _____________________ %.

12. Орган, уполномоченный для осуществления взаимодействия с Департаментом промышленности и развития предпринимательства Томской области,

_________________________________________________________________________ _

13. Контактное лицо органа, уполномоченного для осуществления взаимодействия с Департаментом промышленности и развития предпринимательства Томской области, его должность и контактные данные _________________________________________

14. Орган, уполномоченный для получения субсидии из областного бюджета, _________________________________________________________________________ _

15. Контактное лицо органа, уполномоченного для получения субсидии из областного бюджета, его должность и контактные данные _________________________________

_________________________________________________________________________ _

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

С условиями предоставления и расходования субсидий местным бюджетам из областного бюджета для оказания поддержки муниципальных программ развития субъектов малого и среднего предпринимательства, критериями отбора муниципальных образований для предоставления указанных субсидий ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в настоящем заявлении информации гарантирую.

Глава муниципального образования Томской области

"____" __________ 20__ год

__________________/______________________/

М.П.