Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 декабря 2017 г. - Постановление Администрации г. Томска от 25 декабря 2017 г. N 1291

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки инвалидам
с нарушениями функций опорно-двигательного
аппарата, семьям, имеющим детей-инвалидов
с нарушением функций опорно-двигательного аппарата

(с изменениями от 22 ноября 2016 г., 25 декабря 2017 г.)

Заполняется при подаче заявления инвалидом

Председателю комитета жилищной политики администрации Города Томска

от гражданина (ки),

(Ф.И.О. (последнее - при наличии))

проживающего (ей) по адресу

(почтовый адрес)

____________________________________________________,

(номер телефона (при наличии))

Заполняется при подаче заявления представителем

представитель,

(фамилия, имя и отчество (при наличии))

паспорт,

(серия и номер паспорта,

,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу

(адрес регистрации)

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя

Заявление

Прошу установить соответствие отдельным условиям, предусмотренным разделом 23 Положения и включить меня в Книгу учета инвалидов (семей, имеющих детей-инвалидов), изъявивших желание получить меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения и (или) социальной (материальной) помощи на оплату услуг по подбору жилого помещения и юридическому сопровождению сделки по приобретению жилого помещения:

Состав семьи:

Заявитель

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

супруга (супруг),

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

дети:

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)									, выданный
	"		"				г.,

проживает по адресу;

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении), выданный

"

"

г.,

проживает по адресу;

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении), выданный

"

"

г.,

проживает по адресу;

мать,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

отец,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

подопечный,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

опекун,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

О принятом решении прошу уведомить путем направления письменно почтовой связью по адресу_______________________________________/ лично (нужное подчеркнуть).

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

16) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

17) .

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(Ф.И.О. (последнее - при наличии))		(подпись)		(дата)

Сведения о приеме документов:

Документы принял:

Фамилия, инициалы специалиста_____________________________

Дата приема документов ________________________

Время приема документов _______________________

Регистрационный номер в журнале учета__________

Заполняется при подаче заявления семьей, имеющей ребенка-инвалида

Председателю комитета жилищной политики администрации Города Томска

от семьи,

проживающей по адресу

(почтовый адрес)

_____________________________________________________

(номер телефона (при наличии))

Заполняется при подаче заявления представителем

представитель,

(фамилия, имя и отчество (при наличии))

паспорт,

(серия и номер паспорта,

,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу

(адрес регистрации)

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя

Заявление

Прошу установить соответствие отдельным условиям, предусмотренным разделом 23 Положения и включить нашу семью в Книгу учета инвалидов (семей, имеющих детей-инвалидов), изъявивших желание получить меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения и (или) социальной (материальной) помощи на оплату услуг по подбору жилого помещения и юридическому сопровождению сделки по приобретению жилого помещения:

Состав семьи:

Ребенок - инвалид

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

мать,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

отец,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

брат,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

сестра,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

опекун,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

О принятом решении просим уведомить путем направления письменно почтовой связью по адресу_______________________________________/ лично (нужное подчеркнуть).

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

16) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

17) .

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(Ф.И.О. (последнее - при наличии))		(подпись)		(дата)
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))		(подпись)		(дата)
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))		(подпись)		(дата)
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))		(подпись)		(дата)

Сведения о приеме документов:

Документы принял:

Фамилия, инициалы специалиста_____________________________

Дата приема документов ________________________

Время приема документов _______________________

Регистрационный номер в журнале учета__________