Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 декабря 2017 г. - Постановление Администрации г. Томска от 25 декабря 2017 г. N 1291

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки инвалидам
с нарушениями функций опорно-двигательного
аппарата, семьям, имеющим детей-инвалидов
с нарушением функций опорно-двигательного аппарата

(с изменениями от 22 ноября 2016 г., 25 декабря 2017 г.)

от гражданина(ки),

(фамилия, имя и отчество (при наличии))

паспорт,

(серия и номер паспорта,

,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу

(адрес регистрации)

Заполняется при подаче согласия от представителя субъекта персональных данных

представитель,

(фамилия, имя и отчество (при наличии))

паспорт,

(серия и номер паспорта,

,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу

(адрес регистрации)

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя на дачу согласия на обработку персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), субъекта персональных данных номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

проживающий по адресу: _____________________________________________________, (указывается адрес субъекта персональных данных)

даю согласие администрации Города Томска, расположенной по адресу: город Томск, пр. Ленина, 73, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата и место рождения, возраст, место жительства, семейное положение, контактная информация (номера телефона (при наличии)), в целях предоставления мне мер социальной поддержки, предусмотренных разделом 23 Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск", утвержденного решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55, в виде:

- единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения;

- социальной (материальной) помощи на оплату услуг по подбору жилого помещения и юридическому сопровождению сделки по приобретению жилого помещения

а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

(подпись)		(фамилия и инициалы)

"		"		20		г.
			(дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.