Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации г. Томска
от 11 ноября 2015 г. N 1083

"Приложение 1
к Порядку
компенсации родителям
(законным представителям)
части затрат за содержание
детей в группах
по присмотру и уходу
за детьми в возрасте
до 5 лет 6 месяцев включительно

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От

________________________________

Адрес регистрации

________________________________

Адрес фактического проживания

________________________________

телефон

________________________________

Заявление
о выплате компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми в возрасте до 5 лет 6 месяцев включительно

Прошу назначить компенсацию части затрат, связанных с посещением моего ребенка

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (ИПП), адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет

N л/с ___________________________ в кредитной организации _________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) Получателя: ________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получение компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми в возрасте до 5 лет 6 месяцев включительно.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми в возрасте до 5 лет 6 месяцев включительно даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми в возрасте до 5 лет 6 месяцев включительно.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность;

2) свидетельство о рождении ребенка;

3) выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком (детьми) опеки или копия договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью (для опекунов и попечителей;

4) документ, подтверждающий посещение ребенком группы (Договор, справка, и т.д.);

5) выписка кредитной организации с указанием номера лицевого счета заявителя и реквизитов кредитной организации.

Подпись заявителя ________________

Дата ______________________