Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации г. Томска
от 11 ноября 2015 г. N 1083

"Приложение 4
к Порядку
предоставления денежной выплаты родителям
(законным представителям) детей,
посещающих частные образовательные
организации, реализующие основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования,
в целях возмещения
затрат за присмотр и уход

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От

________________________________

Адрес регистрации

________________________________

Адрес фактического проживания

________________________________

телефон

________________________________

Заявление
о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, посещающих частные образовательные организации, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в целях возмещения затрат за присмотр и уход

Прошу назначить денежную выплату, связанную с посещением моим ребенком

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (ИПП), адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет

N л/с ___________________________ в кредитной организации ____________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) получателя: ________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получение денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, посещающих частные образовательные организации, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в целях возмещения затрат за присмотр и уход.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, посещающих частные образовательные организации, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в целях возмещения затрат за присмотр и уход даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, посещающих частные образовательные организации, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в целях возмещения затрат за присмотр и уход.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность;

2) свидетельство о рождении ребенка;

3) выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком (детьми) опеки или копия договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью (для опекунов и попечителей);

4) документ, подтверждающий посещение ребенком частной образовательной организации (договор, справка, и т.д.);

5) выписка кредитной организации с указанием номера лицевого счета заявителя и реквизитов кредитной организации.

Подпись заявителя _______________

Дата ______________________