Приложение N 3. Заявление на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат на развитие мясного и молочного скотоводства

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение
части затрат на развитие мясного
и молочного скотоводства

(с изменениями от 31 мая 2021 г.)

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области,

Место нахождения: г. Томск, пр. Развития, 3

___________________________________________

(наименование участника отбора)

___________________________________________

(адрес участника отбора)

Заявление
на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат на развитие мясного и молочного скотоводства

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на развитие мясного и молочного скотоводства в соответствии с приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от ___________ N __ "Об утверждении Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат на развитие мясного и молочного скотоводства" по направлению: _____________

1. Сведения об участнике отбора:

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	Банковский идентификационный код (БИК)
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

2. Настоящим подтверждаю:

- достоверность информации и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения из областного бюджета субсидий на предоставление субсидии на возмещение части затрат на развитие мясного и молочного скотоводства, утвержденном приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от __.__. ___ N___;

- соответствие требованиям к участнику отбора и условиям предоставления субсидии, установленным приказом Департамента от ________ N __ "Об утверждении Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат на развитие мясного и молочного скотоводства";

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции участника отбора в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса составляет не менее чем 70 процентов за год, предшествующий году подачи настоящего заявления
участник отбора является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 8 декабря 1995 года N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
участник отбора является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11 июня 2003 года N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

3. Я, _________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника отбора - физического лица)

даю согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенному по адресу: г. Томск, пр. Развития, 3, на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

номер телефона;

адрес регистрации по месту жительства;

идентификационный номер налогоплательщика.

Цель обработки персональных данных - получение субсидий на возмещение части затрат на развитие мясного и молочного скотоводства.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению участника отбора, направленному в адрес Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области.

4. Даю согласие на:

публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии;

на осуществление Департаментом по социально-экономическому развитию села Томской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

________________________	_________	___________________________________
(наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

_____________ 20__ год