Приложение N 1. Заявка субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных потребительских кооперативов

Приложение N 1
к Порядку
определения объема и предоставления
из областного бюджета субсидий
на возмещение части
затрат сельскохозяйственных
потребительских кооперативов

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

г. Томск, пр. Развития, 3

_________________________________________

(наименование участника отбора)

_________________________________________

(адрес участника отбора)

Заявка
субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных потребительских кооперативов

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с ___

__________________________________________________________________________.

1. Сведения об участнике отбора:

1. Полное наименование заявителя
2. Сокращенное наименование заявителя
3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4. Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5. Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)
7. Юридический адрес
8. Место нахождения (осуществления деятельности)
9. Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10. Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11. Реквизиты для перечисления субсидии:
расчетный счет
наименование кредитной организации
корреспондентский счет
Банковский идентификационный код (БИК)
12. Наименование системы налогообложения

2. Настоящим подтверждаю:

достоверность информации и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных потребительских кооперативов;

соответствие участника отбора требованиям, указанным в объявлении о проведении отбора получателей субсидии для предоставления субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных потребительских кооперативов.

3. Даю согласие:

на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии;

на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, цели и порядка предоставления субсидии.

4. К заявке прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________;

2. ________________________________________;

___________________________________________.

_______________________	_____________	_____________________
(Должность)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

место печати (при наличии)

_________ 20__ г.